2016年8月12日8时30分许，江西省电力公司修水县供电分公司四都镇供电所对高沙村电表实施户表改造过程中发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约35万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经市政府同意成立了由市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、修水县人民政府等部门组成的事故调查组，自9月8日起对事故进行了调查。调查组通过对有关人员的调查询问、实地勘察，调阅相关资料及综合分析，查清了事故经过及原因、认定了事故的性质和责任，对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见，并针对此起事故提出了整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

国网江西修水县供电有限责任公司于2001年由江西省电力公司与修水县人民政府共同出资成立，2012年8月，在完成股权上划后成为江西省电力公司的全资子公司,2016年2月18日变更为江西省电力公司修水县供电分公司（以下简称修水县供电分公司），为全民所有制分支机构（非法人）；地址：修水县城南山谷大道；修水县供电分公司负责人：满双宝；公司负责修水县境内110千伏及以下电网的维护管理和全县36个乡（镇）的供用电管理工作，供电客户25.8万户。

公司设有8个职能部门，2个业务支撑机构，1个集体企业， 11个乡镇中心供电所（34个营业所）、2个单列所。公司现有正式员工333名。农电工309名，派遣员工4名。公司有中专及以上学历243人，各类专业技术资格人员173人，中级专业技术资格49人，初级专业技术资格49人，副高级职称3人。

（二）下火线改造工程情况

2016年修水县供电分公司按照省电力公司下火线改造计划投入资金150万元对各供电所的高负损台区进行改造，其中94.09万购买表箱、50.02万购买电缆、零星材料5.89万元。其中，户表改造属于低压改造项目，分公司营销部根据各供电所的户表改造需求下达分配表，各供电所依照分配表领取材料，但在进行户表改造前需向营销部报开工报告，经审核通过后，供电所即可自行组织施工，营销部对施工过程进行抽查。施工完成后，营销部组织相关部门对改造工程进行验收。

二、事故概述

1、事故发生单位：修水县供电分公司

2、事故发生地点：修水县供电分公司四都镇高沙村

3、事故发生时间：2016年8月12日8时30分许

4、事故类别：触电

5、事故伤亡情况：一人死亡。死者：谢德华，男，61岁，修水县四都镇高沙村人。

6、直接经济损失：约35万元

三、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过

2016年8月初，四都供电所所长段修江告知负责管理高沙村、六都村的农电工张华（取得电工资质），高沙村的变压器总表到各户分表之间的输电损耗较高，会影响绩效考核。张华就决定对高沙村的户表进行改造，从而降低损耗。张华按程序递交了开工报告，并获批。8月12日清晨，张华打电话给高沙村村民谢德华，叫他帮忙安装电表箱，与其口头达成安装协议（计划先改造安装60户，每户付其劳务报酬20元）。为了加快改造安装进度，谢德华又叫了谢周明等3位村民帮助施工。8时许，张华带着谢德华等4人开始施工。在对第二户户表进行改造安装时，张华接到所长段修江的电话，说四都镇跳闸了，整个镇都停电了，要速去四都镇排除线路故障。张华临走前交代谢德华等人继续安装电表箱，最后只需将电表箱的输电线缠绕在电线杆下面就行，不要上电线杆接线（线路电压为220V），然后就赶往四都镇排障。8时30分许，张华接到谢周明电话，告知谢德华（未取得电工资质、未戴绝缘手套）自行爬上电线杆缠绕输电线时不慎触电（其本意是方便张华回来后接线），叫其赶快过来。张华立即赶往事故现场，到达时，谢德华已被同伴从电线杆上救下送至修水县人民医院救治，就又赶往医院。12时许，谢德华经抢救无效死亡。

（二）救援和报告情况

谢德华自行爬上电线杆缠绕输电线时，不慎触碰到上方220V带电线路，电线杆下谢周明等人发现后，爬上电线杆将谢德华救下，同时拨打了“120”急救电话，并电话告知了张华。12时许，谢德华经修水县人民医院数小时的抢救后仍无效死亡。张华立即将谢德华死亡情况告知所长段修江，段修江立即向修水县供电分公司报告了事故情况。修水县供电分公司立即向修水县安监局报告了事故情况。修水县安监局立刻向上级有关部门报告了事故情况。

四、事故原因

（一）直接原因

谢德华不能正确辨识作业场所存在的危险因素，既未按照张华交代的指令，又在没有佩戴必要的劳动防护用具的情况下，擅自爬上电线杆缠绕电线，不慎触碰到上方220V带电线路，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、四都镇供电所农电工张华对外请劳务人员的安全操作技能和服从指挥意识认识不足，在临时受领任务需离开作业现场时，未停止施工。作业现场安全监管失控是导致事故发生的主要原因。

2、四都镇供电所为降损耗、提效益、保绩效，要求分管片区的责任人尽快完成户表改造安装项目，但未制定户表改造安装项目施工方案，提出相关安全要求。由于是低压改造项目，片区责任人只需口头报告，即可到仓库拿材料随意组织施工，需要断电时才报所里备案。因此，在施工过程中，供电所也未及时安排人员到施工现场进行安全检查。供电所对施工现场的安全管理不到位是导致事故发生的次要原因。

3、修水县供电分公司对省电力公司下火线改造计划中的低压改造项目的安全管理不够重视，既未督促有关部门组织制定实施方案，提出安全管理及安全施工要求，也未组织相关人员对施工现场进行抽查和指导。分公司对低压改造项目的安全风险认识不足，对各供电所施工现场的安全检查不到位是造成事故发生的次要原因。

五、事故性质

综上所述，事故调查组认为“8.12”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

依据调查事实，对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议：

（一）对事故责任人员的处理建议

1、谢德华，男，61岁，民工，无电工资质，不能正确辨识作业场所存在的危险因素，既未按照张华交代的指令，又在没有佩戴必要的劳动防护用具的情况下，擅自爬上电线杆缠绕电线，不慎触碰到上方220V带电线路，导致事故的发生，是本次事故的直接责任人。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2、张华，男，40岁，修水县供电分公司四都镇供电所农电工兼安全员，对外请劳务人员的安全操作技能和服从指挥意识认识不足，在临时受领任务需离开作业现场时，未停止施工，且未及时将户表改造开工情况向供电所报告，致使作业现场的安全管理失控，对事故的发生负有安全管理责任，建议由修水县供电分公司按照公司规章制度给予相应的处罚，并撤销其安全员资格。

3、段修江，男，39岁，修水县供电分公司四都镇供电所所长，履行安全生产管理职责不力，未组织制定户表改造安装项目施工方案，提出相关安全管理要求。在知晓张华开工后，未及时安排人员到施工现场进行安全检查，对施工现场的安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由修水县供电分公司按照公司规章制度给予相应的处罚。

4、曾思凯，男，40岁，修水县供电分公司营销部主任，负责下火线改造项目营销及安全管理。既未组织制定下火线改造项目实施方案，提出安全管理及安全施工要求，也未组织相关人员对施工现场进行抽查和指导，对事故的发生负有主要责任，建议由修水县供电分公司按照公司规章制度给予相应的处罚。

5、景孝斌，男，38岁，修水县供电分公司总经理助理，分管电力营销工作。未督促营销部制定下火线改造项目安全实施方案，未组织相关部门检查施工过程中的安全生产状况，未能及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任，建议由修水县供电分公司按照公司规章制度给予相应的处罚。

6、满双宝，男，52岁，修水县供电分公司总经理。作为公司安全生产主要负责人，对公司存在安全生产责任制落实不到位、对低压改造项目的安全风险认识不足、对施工现场的安全检查不力等安全管理问题的督促、指导不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由修水县供电分公司按照公司规章制度给予相应的处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

修水县供电分公司存在未严格落实安全生产责任制、对低压改造项目的安全风险认识不足，未组织制定改造项目的安全实施方案、安全生产检查制度未有效落实、安全管理人员履职不力等安全管理问题，导致对施工现场的安全管理不到位，造成了“8.12”事故的发生。修水县供电分公司是事故的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定处以罚款。

七、事故防范和整改措施

修水县供电分公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生。

1、修水县供电分公司应认真落实安全生产责任制，督促各层安全管理人员严格履行安全生产职责，切实把公司各项安全生产规章制度落到实处。

2、修水县供电分公司应督促各部门认真组织制定大修技改、营销业扩、高负损台区改造等专项工程的安全实施方案，公司审定后下发至供电所。各供电所要按照公司安全实施方案根据本所项目实际情况制定安全施工方案，严格落实。

3、修水县供电分公司应督促相关部门加强对外包公司从业人员及临时外请人员的安全教育和培训工作，并严格审查作业人员所需的相关资质，不具备资质的作业人员一律不得入网作业。

4、修水县供电分公司应加大对各专项工程施工现场的检查、指导力度，督促施工单位加强作业风险管控，及时发现和消除事故隐患，确保施工现场的安全全方位可控、能控。