2023年6月10日10时20分许，位于浙江省永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约96.8万元。

当日10时58分许市应急管理局接110指令后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，经市政府同意，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅资料、调查询问有关人员、综合研判分析, 基本查明事故发生的原因、经过、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

事故调查组认定，永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户“6·10”一般触电事故是一起因塑料挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落，裸露线头带236.9V左右电压存在漏电，作业人员人体碰触到合流芯加热器电源线裸露线头触电而导致死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故相关情况

（一）事故发生经过

6月10日上午，燕宪章在永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户的生产车间更换塑料挤出机的模具。塑料挤出机工作时是自动操作，自动加入PVC材料、磨粉、石头粉，经过搅拌后自动送入塑料挤出机，经加热，模具定型出来后就是线条产品，一种型号的线条做完后，制作另一种型号的线条，需要更换模具。10时20 分许，在车间门口的胡祖郎听到小工刘志林喊“师傅摔倒了”，胡祖郎马上跑到出事故的塑料挤出机（门口数进去第三台塑料挤出机，共5台)边上（如图），看到燕宪章倒在地上。

图1 生产车间简易图

（二）事故报告及应急救援

胡祖郎看到燕宪章倒在门口数进去第三台塑料挤出机边上，就直接跑到总闸处拉下总闸，再跑回燕宪章倒地处，看到燕宪章脸朝上、腿弯曲。胡祖郎和小工刘志林、程秋芝把燕宪章抬到休息区空地处，胡祖郎跟程秋芝一起对燕宪章做了人工呼吸。10时31分，胡祖郎打了120急救电话，10时52分，胡祖郎打了110报警电话，120急救医生到现场后确认燕宪章已死亡。

（三）死者基本情况

燕宪章，男，土家族，户籍地址为湖北宣恩县，系胡祖郎雇佣的更换塑料挤出机模具的师傅，管生产质量。

（四）善后处理情况

2023年7月14日，胡祖郎与死者家属签订了《人事调解协议书》。

（五）现场勘验情况

发生事故的设备名称为：锥形双螺杆塑料挤出机；型号为：SJSZ-型；制造商为：无锡市坊前橡塑机械厂；设备主电机为三相异步电动机，功率15kW。设备设置专用控制台1只，用于设备加热、挤出、冷却等控制，控制台紧贴设备放置，操作台与背后设备间距仅为0.7m（最窄处0.5m），操作间距狭窄。

发生事故地点位于永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户，车间南北向布置，长约38.10米，宽约23.50米，大门朝南开启，车间内东西方向平行安装有五条塑料挤出生产线，每条生产线由加料装置、塑料挤出机（含分段电加热装置）、冷却装置、出料装置等组成，电加热装置由料筒加热、合流芯加热和机头加热三部分组成。车间内设备布置拥挤，地面杂乱，各条生产线间距最窄处（操作台处）仅0.7m，车间内积尘严重。设备所用原粉料为废旧PVC管破碎而成，成品为条形PVC型材（门护套等）。发生事故部位为第三条（从门口往里数）生产线塑料挤出机出口处，员工燕宪章在更换塑料挤出机机头加热处的模具。该挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落，线头裸露。

图2 塑料挤出机合流芯加热器电源接线脱落，线头裸露

（六）浙江方圆检测集团股份有限公司鉴定意见书

鉴定意见：发生事故塑料挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落，裸露线头带236.9V左右电压存在漏电。操作人员未穿戴必要的防护用品，并在一个不安全作业区进行作业，人体碰触到合流芯加热器电源线脱落的裸露线头而触电。

二、事故相关单位及相关人员情况

（一）事故相关单位情况

胡祖郎（无营业执照生产经营户），2019年开始从施仙梅处租下位于永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区约895平方米厂房用于生产线条产品，未办理营业执照。施仙梅从枫楼股份经济合作社租下6800平方米集体工业区20年的经营使用权（2000年至2020年），到期后，2021年2月施仙梅通过招投标方式从枫楼股份经济合作社取得永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区6800平方米的经营使用权。

（二）事故相关人员情况

胡祖郎，男，汉族，家庭住址为浙江省永康市******************。

三、事故直接原因

燕宪章未充分认识塑料挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落、线头裸露的风险，在塑料挤出机旁更换模具时，碰触到合流芯加热器电源线脱落的裸露线头而触电导致其死亡。

四、事故暴露出的主要问题

（一）胡祖郎

1.未办理营业执照从事生产经营活动。违反《中华人民共

和国市场主体登记管理条例》第三条第（一）项的规定，未办理营业执照从事生产经营线条产品。

2.安全生产教育和培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定,未对从业人员进行过安全教育培训。

3.岗位的操作规程制定不到位。违反《中华人民共和国安

全生产法》第二十一条第（二）项的规定，未制定塑料挤出机更换模具的操作规程。

4.隐患排查不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除塑料挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落、线头裸露的事故隐患。

（二）枫楼股份经济合作社

将村集体工业区出租给承租单位，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，对承租单位的统一协调、管理不到位，对承租单位胡祖郎检查过程中，未及时发现该户未办理营业执照，未制定岗位操作规程，塑料挤压机旁的线路裸露等问题，检查流于形式。

（三）地方党委政府及有关部门存在问题

1.东城街道

东城街道联社干部已发现胡祖郎户没有营业执照而未上报主管部门，百日攻坚以来安全生产工作不严格、不到位，检查走形式，对重大事故隐患排查不到位，未督促枫楼股份经济合作社落实对承租单位的统一协调、管理，未发现胡祖郎户没有制定岗位操作规程，塑料挤压机旁的线路裸露等问题。

2.永康市市场监督管理局

对无营业执照生产经营的企业检查不到位，未发现东城辖区内枫楼村胡祖郎户无营业执照生产经营（2019年开始就无营业执照生产经营）的行为。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）燕宪章，对事故发生负有直接责任，因其死亡，建议免于追究责任。

（二）胡祖郎（无营业执照生产经营者），涉嫌犯罪，建议追究刑事责任。

（三）对于在事故调查过程中发现村集体、地方党委政府及有关部门履职方面的问题，由永康市纪委监委依纪依法组织开展审查调查。

六、事故主要教训

该事故暴露出部门及地方政府对辖区企业隐患排查不实不细，排查走过场；出租单位对承租单位统一协调、管理不到位；胡祖郎户法律意识薄弱，无营业执照雇佣员工生产经营线条产品，安全生产主体责任落实不到位，对岗位操作规程制定不到位，对员工的安全生产教育培训不到位，对隐患排查治理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

七、事故防范和整改措施建议

（一）东城街道要深刻吸取教训，对枫楼股份经济合作社集体工业区的企业进行全方位的排查，督促无营业执照生产经营的主体及时整改，督促各企业落实安全生产主体责任，对用电安全隐患开展专项检查，消除各企业内用电安全等隐患。举一反三，对辖区内无营业执照生产经营的主体进行全方位的排查，督促其办理营业执照，落实安全生产主体责任，加强企业的用电安全隐患的排查。加强辖区内“一厂多租”企业的检查，督促出租单位及承租单位履行各自的职责，消除重大事故隐患，保证安全生产。同时关停胡祖郎户的生产经营场所。

（二）永康市市场监督管理局切实加大对无照生产经营监督

检查和执法力度，把无照经营查处与安全生产、社会治安治理等工作有机结合起来，制定有针对性的实施方案，消除无照经营场所存在的安全隐患。

（三）枫楼股份经济合作社需加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期对承租单位开展安全检查，及时发现安全隐患问题并及时督促整改。