2022年11月8日10时40分左右，巢湖市居巢经济开发区丰讯仓储（巢湖）有限公司现代综合产业园配电室内发生一起触电事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）》、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）的要求，经巢湖市人民政府授权，成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、市公安局、市总工会、市发改委、国网巢湖市供电公司和居巢开发区为成员单位的巢湖市四川协佳工程设计有限公司“11·8”触电事故调查中组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关单位情况

1.建设单位：丰迅仓储（巢湖）有限公司（以下简称丰迅公司），注册地址：安徽省合肥市巢湖市居巢开发区旗麓路6号，法定代表人：吴财文，注册资本24800万元，成立日期：2018年12月20日。

2.总承包单位：四川协佳工程设计有限公司（以下简称协佳公司），注册地址：成都市青羊区青龙街27号，法定代表人：徐湘华，注册资本5000万元，成立日期：2017年5月18日。

3.专业分包单位：无锡中正节能科技有限公司（以下简称中正公司），注册地址：无锡惠山经济开发区智慧路1号，法定代表人：周涛，注册资本2000万元，成立日期：2016年10月18日。

（二）工程概况与合同签订情况

2022年6月27日，建设单位丰迅公司与施工总承包单位协佳公司签订“丰讯仓储（巢湖）有限公司现代综合产业园项目屋顶分布式光伏项目EPC及运维工程总承包合同”（以下称“总包合同”）。总包合同总价660.6万元；合同约定协佳公司利用已建成的厂房屋面，完成屋顶分布式光伏项目的建设和综合运维；合同中协佳公司指定贾克俭为现场负责人；其中第七条约定，如果有部分工作专业分包，分包部分协佳公司承担连带责任。

2022年8月5日，总承包单位协佳公司与专业分包单位中正公司签定“丰讯仓储（巢湖）有限公司现代综合产业园项目屋顶分布式光伏施工工程”的建设工程施工专业分包合同（以下称“分包合同”）。分包合同总价191.2万元；合同约定中正公司对项目太能能电池组件、支架安装，逆变器、交直流电缆系统敷设安装等进行承包；合同明确了施工范围、工期、质量、安全等方面的要求；合同签订了安全协议，明确了双方在施工过程中的责任和义务。

（三）事故现场情况

1.现场电气设备情况：配电室有两个大门作为出入口，10kV电源通过干式变压器降至400V，再通过低压开关柜送电至各用电负荷点。两台干式变压器分排布置，每侧布置一台变压器和八台低压开关柜，设备与建筑物距离符合要求。配电室正常情况下无值班人员，发现异常和故障时由专业人员处理。

2.事故现场：事故发生在丰迅公司配电室内1号变压器低压侧开关柜内。事故现场柜门呈打开状，有若干电缆线露出，内导电铜排A相和N相之间有明显烧灼痕迹；一安全帽置于柜内下方，柜门附近地面有一双黑色鞋、橡胶手套，以及绿色、黄色线皮等物品；走道处有少量血迹。

事发时天气晴，温度17℃，湿度47%。

（四）事故单位安全管理情况

1.协佳公司。建立了安全生产规章制度、隐患排查治理制度、安全生产岗位责任制；制定了操作规程、安全生产应急救援预案；组织新进人员开展了三级安全生产教育和培训考试、安全生产事故应急救援预案演练。项目设置了项目经理和项目安全员。

但未切实履行总包职责，监督、审查分包单位中正公司施工人员的特种作业持证情况，入场安全教育、培训、考试及安全技术交底等情况。

2.中正公司。建立了安全生产规章制度、隐患排查治理制度、安全生产岗位责任制；制定了操作规程、安全生产应急救援预案；组织开展了安全生产教育和培训、安全生产事故应急救援预案演练。

但未对施工作业班组，作业人员做出详细的安全技术交底，并由双方签字确认；存在特种作业人员无证上岗作业情况；施工现场无相关安全监护人员；未切实对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年11月8日7时许，中正公司刘跃，刘超、刘*（死者）3人在丰迅公司配电室内作业，主要是安装光伏逆变器到低压开关柜的低压电缆，作业内容包括电缆剥皮、做电缆头、压线鼻，安装等。其中刘跃作为现场负责进行电力技术性工作，并安排刘超、刘*做电缆剥皮等辅助工作。事发前刘跃、刘超在低压逆变器柜作业，刘*在1号变压器做电缆剥皮、穿绝缘护套等工作。10时40分左右，刘超喊刘*时没有应答，后发现刘*蜷缩在开关柜内，脸部流血。经市公安局技术检测中心尸表检查，死者头部有明显的电击放电重度创伤口，符合电击死亡的特征。

（二）应急处置情况

刘超发现异常情况后立即呼叫刘跃，并和刘跃一起迅速切断电源，并拿绝缘手套将刘*从开关柜内拉出，平放在地上做心肺复苏，同时打“120”急救电话。“120”到场后，两名医护人员继续做心肺复苏急救，后抬上救护车送往安医大附属巢湖医院，经抢救无效宣布死亡。

上午11时许，中正公司将事故信息报告到建设单位丰迅公司，丰迅公司将信息报告到居巢经开区管委会，同时拨打“110”报警。

居巢经开区管委会随即报告到巢湖市应急管理局，市应急局接到报告后，立即组织市公安局和居巢经开区管委会相关人员赶赴事故现场调查了解情况，并协调善后处置工作。

（三）善后处置情况

2022年11月11日，在居巢经开区有关部门的协调下，中正公司与死者家属达成赔偿协议，善后处置工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

死者：刘*，男，江苏省睢宁县人，中正公司临时用工，无特种作业电工证。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定，核定事故造成直接经济损失为200万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

刘*未按照现场负责人的安排作业，在未采取有效防护措施的情况下，擅自进入带电开关柜内，触及带电铜排导致触电身亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.中正公司未对施工作业班组，作业人员做出详细的安全技术交底，不符合《电力安全工作规程》第4.3.1条、第4.4.1条之规定，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定；特种作业人员无证上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定；安排的安全管理人员数量不足，致使监护不到位，不符合《电力安全工作规程》第5.6.2条之规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定；未切实对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 之规定；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款之规定。

2.协佳公司未切实履行总包单位职责，监督、审查分包单位中正公司施工人员的特种作业持证，入场安全教育培训、考核及安全技术交底等情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。

（三）事故性质

经调查认定，巢湖市四川协佳工程设计有限公司“11·8”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

刘*，中正公司员工，在未采取有效防护措施的情况下，擅自进入带电的开关柜，造成头部被两相带电铜排电击，导致触电身亡，对事故发生的直接原因。鉴于其已死亡，建议免于处罚。

（二）建议给予行政处罚人员

1.周涛，中正公司法定代表人。未切实组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

2.程为双，中正公司项目安全员。未切实组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不力，及时排除发现无特种作业证人员上岗作业的安全隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

3.李辉明，协佳公司项目经理。对分包单位的入场作业人员安全教育，安全考试，安全技术交底及现场特种作业人员持证情况监督、审查不严；未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反相关电力操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项之规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之 规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.无锡中正节能科技有限公司。未对施工作业班组，作业人员做出详细的安全技术交底，不符合《电力安全工作规程》第4.3.1条、第4.4.1条之规定，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条⑦之规定；特种作业人员无证上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款⑧之规定；安排的安全管理人员数量不足，致使监护不到位，不符合《电力安全工作规程》第5.6.2条之，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条⑩之规定；未切实对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款之规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

2.四川协佳工程设计有限公司。未切实履行总包单位职责，监督、审查分包单位中正公司施工人员的特种作业持证情况，入场安全教育培训、考核及安全技术交底等情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，对事故发生负有责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

六、事故防范措施和建议

（一）无锡中正节能科技有限公司

一要纠正施工现场等书面记录的错误（如工作地点、工作任务、人员分工、安全措施等），深刻汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。二要立即停止无证上岗的行为，加强对特种作业人员的管理，严格执行特种作业持证上岗制度，做到不持证不上岗。三要认真抓好现有安全生产规章制度和操作规程的落实，绝不能让已经制定的规章制度束之高阁，教育和督促从业人员，特别是特种作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。四要根据施工组织设计和相关规范要求，在项目实施过程中安排足够的安全管理人员，督促和监督安管人员认真履行安全管理职责；五要常态开展作业现场反违章作业，特别是习惯性违章，把事故消灭在萌芽状态，发现的违章在各级安全会议分析、讨论，保持警钟长鸣、举一反三，把“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针贯彻落实到每一项工作中去，落实到一线基层施工现场。六要加强安全教育和培训，严格按照规章制度要求开展有针对性的专业技术技能培训，提高员工安全技术和安全意识，从根本上提高安全生产水平。建立健全安全生产教育和培训档案，满足现场工作实际需要。

（二）四川协佳工程设计有限公司

一要加强分包工程的安全管理，把各项安全管理责任制要求落到实处，加强对安全管理人员履职情况的监督。二要加大对分包工程的现场安全检查力度，特别是落实安全生产合同中对施工人员的要求，把好人员进场关，坚决杜绝特种作业人员无证上岗的情形。三要认真贯彻落实隐患排查治理制度，及时排查、消除各种事故安全隐患。四要加强各项安全措施的执行力度，落实施工组织设计的条款，教育和督促作业人员在电力操作过程中严格执行安全生产规章制度和操作规程，把好施工过程关，有效化解和防范各类事故的发生。