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启东市俊妤食品经营部“9.16”触电坠落亡人事故调查报告

  来源:启东市人民政府 
评论: 更新日期:2023年02月12日

2022年9月16日晚8时30分许,位于启东市开发区港西路134号的启东市俊妤食品经营部门口,个体工商户刘家成站在人字梯上安装发光广告牌时,触电致其从人字梯上摔下死亡。接报后,启东市应急管理局立即联系公安、开发区管委会等单位赶赴现象进行调查了解,调查情况如下:

一、相关单位及基本情况

1、启东市刘家成门窗经营部(以下简称刘家成门窗),统一社会信用代码:92320681MA1Y9JFW8F;类型:个体工商户;经营者:刘家成;经营场所:启东市港西中路231号;注册日期:2019年4月23日;经营范围:金属门窗、金属扶手销售及加工,建筑装潢装饰材料销售。

2、启东市俊妤食品经营部(以下简称苏邮便利店),统一社会信用代码:92320681MA1RPQWE9Q ;类型:个体工商户;经营者:沈春辉;组成形式:个人经营;注册日期:2011年7月15日;经营场所:汇龙镇港西中路134号;经营范围:预包装食品销售(含冷藏冷冻食品)、烟(凭证经营)零售。许可项目:保健食品销售。

3、2022年9月8日,沈春辉微信联系刘家成,双方协商由刘家成负责苏邮便利店门口“中国福利彩票”发光广告牌的制作和安装,沈春辉则支付刘家成1300元;双方未签订书面的合同或者协议。9月14日,沈春辉微信询问刘家成何时安装发光广告牌,得到天晴之后就来安装的回复。

二、事情发生经过和救援情况

2022年9月16日下午5时许,刘家成和妻子刘艳艳驾驶电动三轮车,装着安装广告牌所需材料和工具来到苏邮便利店门口,将材料和工具卸在便利店门口后,刘家成夫妻离开去吃晚饭。当晚7时许,刘家成夫妻吃完晚饭来到便利店门口开始安装广告牌,直至晚上8时30分许,发光广告牌已经安装固定在苏邮便利店门天面下方。在准备将发光广告牌接至便利店电源线之前,刘艳艳询问沈春辉是否已经将电源切断,沈春辉将控制店面门口电灯和发光广告牌的电源开关关闭,并给了刘艳艳电源已经切断的回复。随后,刘家成站在人字梯上进行接线作业,刘艳艳扶住人字梯,沈春辉站在便利店门口;刘家成突然喊:有电!触电了!随后从人字梯上摔下,头部受伤,期间沈春辉跑进便利店关闭总闸,刘艳艳给刘家成做人工呼吸。随后沈春辉开车将刘家成送至启东市人民医院进行抢救,因抢救无效,刘家成于当日死亡。

三、调查取证情况

(一)现场勘验情况

苏邮便利店位于港西中路134号,店面朝东开门,勘验时店门白色卷闸门处于关闭状态。店门上方所吊天面距离地面3.3米,该天面上有数个发光广告牌;涉事发光广告牌长2.5米,宽50厘米,被固定在店门天面东立面最南侧。店门天面最南侧下部被打开,一根白色电线和一根黑色电线从被打开处垂下,两根电线均有裸露的铜丝。苏邮便利店南侧墙壁处靠着一个合拢的金属制人字梯,人字梯高度2.4米。店门口往东2.6米处地面有血迹,根据现场目击者描述,该血迹为救援、搬运刘家成时滴落。

事发后,调查组邀请供电部门专家前去苏邮便利店实地查看,该便利店门面上部广告灯的电源由墙壁开关引入,墙壁开关安装于便利店门口南侧墙壁的北立面,开关顶部共接3根红色电线,其中1根红色电线连接于南侧墙壁西立面的插座,经电力部门实地测量,该红色电线接在插座内的零线上;另外2根红色电线与从插座火线直接接出的2根蓝色电线分别缠绕,分成2路电线(其中1路电线包有白色外皮),向上穿过便利店天花板向广告牌和霓虹灯供电。

(二)调查情况与相关鉴定意见

1、启东市公安局对刘家成进行了尸表检验并出具了启公物鉴(病理)字〔2022〕150号鉴定书,鉴定书中的论证意见如下:“死者刘家成额部头皮挫擦伤伴头皮裂伤,左颞部头皮挫擦伤,颅盖骨扪及骨折感,左颧部、左下颌部皮肤挫擦伤,左食指、左拇指指腹及指甲边缘、右食指等多处皮肤呈“电流斑样”改变。结合案情介绍、笔录记载、现场情况等综合分析,刘家成符合触电后跌倒地致颅脑损伤而死亡。”

2、调查组咨询电力部门专家得到以下意见:“电源开关存在接火线或者接零线两种可能:正确的接法是开关接在火线上,断开开关则电源被切断,用电器回路只剩下零线不带电,人与零线触摸,即使与大地接触,也不会有触电危险;而开关接在零线上,断开开关后与用电器连接的就是火线,对地电压220V,人接触后有触电危险,因此为错误的接法。”结合现场勘验情况,苏邮便利店门口墙壁开关引入的电线是从墙壁插座的零线接出,为错误的接法。

3、通过调取现场视频监控记录显示:(1)刘家成站在人字梯(高度2.4米)上作业时并未佩戴安全帽等劳动防护用品。(2)刘家成在安装发光广告牌时曾多次上下人字梯,期间并未使用电工个体防护用品。(3)刘艳艳在整个过程中一直在地下配合刘家成进行作业。(4)在刘家成接线前,沈春辉关闭了位于店门口的电源开关,便利店门口之前安装的其他灯箱和发光广告牌都熄灭了。

《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。

《用电安全导则》(GB/T 13869-2017)

9 对人员的要求:

电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境,并根据作业的类型和性质采取相应的防护措施;进行电气作业时,所使用的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应。

《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB 26859-2011)

6.1.1在线路和配电设备上工作,应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮栏 (围栏)等保证安全的技术措施。

4、沈春辉的询问笔录显示:(1)刘家成之前曾经为沈春辉干过几次活,由于相对熟悉并知道刘家成在本地从事门窗、广告牌的制作、安装已有很多年,因此沈春辉选择刘家成制作安装本次涉事的发光广告字。(2)沈春辉并未要求刘家成在晚上进行发光广告牌的安装,在刘家成安装过程中沈春辉数次来到店门口,口头提醒刘家成注意安全。在刘家成安装过程中未佩戴绝缘手套、安全帽等违章行为,沈春辉并未发现并制止。(3)涉事的电源开关以及电线为之前沈春辉请不同的人在安装其他发光广告牌时所接。(4)沈春辉在事发前关闭了位于店门口的电源开关后,便利店门口原来已安装好的其他电灯和发光广告牌都熄灭了,因此沈春辉认为已经断电。

《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、承租合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。

5、刘家成妻子刘艳艳询问笔录显示:(1)刘家成夫妇在启东十多年,一直从事门窗、发光广告牌的制作和安装,之前也曾帮沈春辉干过几次活。(2)事发时,刘艳艳虽然就在现场,但是并不知道刘家成当时是否佩戴相应的劳动防护用品,也不知道刘家成是否持有电工证。(3)刘家成在作业前并未饮酒。

6、低压电工作业及2米以上登高作业为特种作业,需要持证上岗,调查组在“国家安全生产考试”微信公众号(认证主体为应急管理部干部培训学院)上查询了刘家成的特种作业持证情况。经查,刘家成未持有任何特种作业证书。

《中华人民共和国安全生产法》第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后,方可上岗作业。

《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件《特种作业目录》

1.2低压电工作业

指对1千伏(kV)以下的低压电器设备进行安装、调试、运行操作、维护、检修、改造施工和试验的作业。

3高处作业

指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。

3.2高处安装、维护、拆除作业

指在高处从事安装、维护、拆除的作业。

适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修,电力、电信等线路架设,高处管道架设,小型空调高处安装、维修,各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。

《用电安全导则》(GB/T 13869-2017)

9 对人员的要求:

从事电气作业中的特种作业人员应经专门的安全作业培训,在取得相应特种作业操作资格证书后,方可上岗。

四、死者信息

刘家成:男,汉族,现年33岁,住址:安徽省涡阳县新兴镇松林行政村孙庄自然村038号 ,身份证号码:341621********3115。

五、事件原因分析及性质

1、刘家成作为刘家成门窗经营部的经营者,从事发光广告牌制作和安装十多年,应当了解并具备发光广告牌安装所涉及的电工和高处作业的相关资质以及安全技能、安全措施,但是刘家成在未检查电源是否断开、未做好佩戴绝缘手套、安全帽等安全防护措施的情况下,无证从事登高电工作业,导致触电后失衡从人字梯上摔下是本起事件的主要原因。

2、沈春辉作为苏邮便利店经营者,在刘家成进行发光广告牌安装过程中对其安全生产统一协调、管理不到位,未发现并制止刘家成的相关违章行为,对本起事故的发生负有责任。

3、事故调查组调查认定,这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

1、刘家成门窗经营部及其经营者刘家成:苏邮便利店发光广告牌制作及安装单位及人员,在未确定电源已经断开、未做好佩戴绝缘手套、安全帽等安全防护措施的情况下,无证从事登高电工作业,导致触电后失衡从人字梯上摔下。对本起事故的发生负主要责任。

处理建议:鉴于刘家成已经死亡,根据国家有关法律不予追究责任。

2、苏邮便利店及其经营者沈春辉:在刘家成进行发光广告牌安装过程中对其安全生产统一协调、管理不到位,未发现并制止刘家成的相关违章行为,对本起事故的发生负有责任。

处理建议:由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

苏邮便利店要深刻吸取事故教训,在将生产经营项目、设备、场所发包或者出租给其他单位时,需对承包、承租单位的安全生产统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应及时督促整改,防止事故的再次发生。


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