一、事故经过

1月6日新厂1#机炉运行，二班18时接班1#炉主汽温度530℃，主汽压力8.78MPa，床温824℃，下煤量为32T/H，1#机带负荷33MW，断煤现象频繁发生；19时21分1#炉三个给煤皮带同时出现断煤现象，主汽温度542℃，主汽压力7.27MPa，床温797℃，组织运行人员疏通下煤管，一时间难以有效缓解，采取投注油枪维持锅炉运行，降负荷至5.2MW；19时41分主汽温度492℃，主汽压力4.36MPa，床温501℃；20时22分至20时26分下煤量7T/H，前后持续断煤；1#机主汽温度、压力持续下降，20时30分主汽温度239℃、压力2.92MPa、负荷3.1MW；自20时36分起该机二瓦垂直振动由5丝起缓慢上升；20时40分该机二瓦水平、垂直振动分别为6.2、7.3丝，运行人员就地检测为8-9丝；于20时43分实施解列停机，直至22时16分重新并网运行。

二、原因分析

1、三个下煤管（1#下煤管故障停用）同时断煤不能得到及时有效恢复，投注油枪后对油压、流量、风量配比不当是造成1#炉主汽温度和压力持续下降的直接原因。

2、1#炉主汽温度和压力持续下降，运行人员不能严格按照安全运行规程要求果断实施紧急停机，是造成1#机二瓦振动超标的主要原因。

三、责任划分（略）

四、防范措施

1、新厂生产准备部要切实加大对入厂煤煤质的监管工作力度，断强化配煤管理，每班组织对入炉煤发热量、颗粒度、水分进行化验，确保合格燃料入炉；组织力量开展技术攻关，着力解决频繁发生的断煤现象。

2、新厂要狠抓职工素质工程、“三基”建设，切实强化对职工安全生产责任意识巩固、安全运行规程学习与考核，积极开展岗位练兵和应急演练，促进全员操作技能和应急处置能力提升，以强化素质保障安全生产。

3、新厂要严格执行“班前、班后会”制度，组织对每值当班工作开展情况进行分析、总结与讲评，有针对性的提出改进工作措施；严格执行“两票、三规、三制”等基本安全管理制度，强化落实与考核，促进安全生产取得实效。

4、生技科牵头、人劳科配合，结合领导干部“四熟悉、三必须”和“干部上讲台，培训到现场”工作机制，出台全员技术技能考核办法，建立考核题库，组织开展现场抽考和集中考试，与个人安全账户培训部分挂钩，实施奖优罚劣，充分营造“比、学、赶、帮、超”的业务学习氛围，全面提升干部职工的安全技术素质和现场履职能力。

5、调度室要强化对值长的管理和考核，努力提高业务技术素质和现场正确履职能力，强调严格执行逐级汇报制度，发生异常要冷静分析、准确判断、果断指挥，充分发挥调度职责，防止发生事故。

6、针对汽机、电气专业表计指示不统一、各种保护投退不按程序审批的问题，要求生技科组织新厂工程技术部进行摸底，以书面形式做出说明，并严格按照相关程序进行审批。

7、生活服务公司调整新厂班中就餐时间，要错开交接班时间，以确保运行人员严格、认真履行交接班制度，防止因就餐造成交接班制度流于形式。