2020年7月12日4时许，北京天龙建筑工程有限公司在石景山区景阳东街朝阳医院西院热力管线工程竖井施工过程中，摘钩人员武××（男，**岁，四川广元人）进行吊装工字钢作业时，发生触电事故，后经送往医院抢救无效死亡。此起事故直接经济损失约为150万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，区应急管理局、公安分局、区人力社保局、区总工会、区住房城市建设委组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，并委托具备相关资质的专业机构对本次事故的触电原因进行鉴定，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程基本情况

朝阳医院西院热力管线工程项目于2017年6月15日经石景山区发改委同意批复立项。该工程地点位于石景山区北京煤气厂西路经石景山区到石景山区西公路一环。建设单位为北京市热力集团有限责任公司（以下简称“北京热力公司”），监理单位为北京致远工程建设监理有限责任公司（以下简称“北京致远公司”），总包单位为北京政平建设投资集团有限公司（以下简称“北京政平公司”），专业分包为北京天龙建筑工程有限公司（以下简称“北京天龙公司”），劳务分包为众合博达（北京）建筑工程有限公司（以下简称“众合博达公司”）。

本工程为朝阳西院热力管线工程热力一次线（道路红线内），工程编号为SZ-S-1727-线。设计起点（1点）接自北京煤气厂西路（景阳东街）上现状DN400供热干线，干线自起点接出后沿京西朝阳医院南街（人民渠北路）向东敷设直至末点12点。全线在1点、5点、6点、7点、9点设计施工竖井。1点竖井采用水平格栅加网喷射混凝土支护，并施做二衬结构，其他点设置阀门井；固定支架若干。DN80分支采用不通行地沟敷设，其余管线均为直埋敷设。本工程管线全长约509米，其中干线为452米，管径为DN300。支线长为56米，管径为DN250、DN200、DN150、DN100、DN80。

发生事故地点为1点竖井，该竖井位于景阳东街与京西朝阳医院南街（人民渠北路）交叉口位置，由于景阳东街车流量大，不能断路施工，需在晚23时至次日凌晨5时搭设钢板桥施工作业。

（二）工程发包及施工许可情况

2017年12月27日，北京热力公司在石景山建设工程发包交易中心公开招标，确定北京政平公司为朝阳医院西院热力管线工程项目的总包单位，并于2018年4月24日签订了施工总承包合同。该项目原计划开工日期为2018年1月15日，竣工日期为2018年3月25日，后因办理施工相关手续及市政管线连接防护措施等问题，一直未动工。2019年5月5日取得建筑工程施工许可证（【2019】施【石】市政字0029号），10月30日取得了路政交通相关手续。2019年10月31日北京政平公司同北京天龙公司签订了施工专业分包合同，工程内容为朝阳医院西院热力管线工程竖井工程。2019年11月23日北京天龙公司同众合博达公司签订了劳务分包合同。

（三）事故相关单位情况

众合博达公司，法定代表人王××，成立于2019年8月27日，位于北京市门头沟区石龙经济开发区平安路5号4幢DY190，注册资本2000万元，统一社会信用代码为：91110109MA01JCMX4Y，主要经营范围为专业承包、劳务分包、园林绿化、物业管理等，具有劳务分包不分等级资质。

北京天龙公司，法定代表人钟××，成立于1998年12月29日，位于北京市东城区安乐林路43号110号，注册资本4800万元，统一社会信用代码为：911101016343082507，主要经营范围为施工总承包、专业承包、城市园林绿化、技术开发、安装煤气管道、热力管道、自来水管道等，具有市政公用工程施工总承包贰级资质。

（四）现场勘验情况

经现场勘验，事故地点位于景阳东街与京西朝阳医院南街交叉口竖井位置。经测量，竖井长约5m，宽约4.6m，深约2.5m。竖井上方搭设钢便桥，分四组工字钢，自东向西标号1-4号，标注南北字样，工字钢上铺满减震胶皮，在减震胶皮上铺设8块钢板，钢板自东向西标号1-4号，标注南北字样（保持每日按位置恢复）。竖井上方有三根10kv架空线路（南山变电所10kv景阳西路），事故发生时，在进行1号工字钢的吊装作业。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年7月11日23时，众合博达公司施工队长罗××带领伍××、昝××、文××、伏××、武××、张××（汽车吊司机：操作证号*************）等9人，在朝阳医院西院热力管线工程项目进行施工作业。施工现场先使用叉车、汽车吊将保护路面的钢板及钢便桥移至路边，施工人员进入路面下的竖井内采用人工挖土进行作业。

7月12日3时20分左右，由于施工现场开始下雨，监理单位下达了停止施工指令，罗××让施工人员结束施工，进行钢便桥吊装作业，恢复路面交通。4时许，伍××、昝××正在进行1号工字钢的摘钩作业，当昝××完成摘钩后手持钢丝绳向北移动行走时，突然倒地，此时正在1号工字钢南侧位置上摘钩的伍××（手持另一端钢丝绳）跌入约2.5米深的工作竖井内。

事故发生后，有关人员立即进行抢险并拨打急救电话。伍××、昝××被送往朝阳医院西院救治，伍××经抢救无效死亡，昝××受伤。区应急管理局、公安分局、区住房城市建设委等单位的有关人员赶赴现场进行事故调查工作。

伤亡人员基本情况：

死者伍××，男，**岁，户籍地：四川省××，身份证号：******************。（经公安司法鉴定中心鉴定：伍××死亡原因符合电击伤）

伤者昝××，男，**岁，户籍地：四川省××，身份证号：******************。（经空军特殊医学中心诊断为左手、双足电击伤；电弧烧伤）

三、事故的原因及性质

通过勘查事故现场、查阅有关资料（监控录像）、询问事故相关人员，结合具备相关资质的专业机构出具触电技术鉴定报告，查明了事故原因及性质。

（一）事故的直接原因

经具备相关资质的专业机构鉴定，该事故触电原因为：

在昝××手持钢丝绳移动过程中，由于汽车吊起升钢丝绳与高压架空线的距离不满足最小安全距离，造成高压架空线对汽车吊起升钢丝绳放电，电流通过汽车吊起升钢丝绳、昝××和武××手持的钢丝绳、二人肢体、工字钢入地，形成导电回路，具备触电条件。

（二）事故的间接原因

1.无特种作业资格人员上岗作业。

经查，朝阳医院西院热力管线工程项目配有一名信号工程维健（证件编号：****************）指挥吊装作业，该人于7月2日离职，众合博达公司在明知现场无信号工的情况下，进行吊装作业，由伍某某（无证）现场指挥。该行为违反了北京市地方标准DB11/945-2012《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》2.11.4“施工现场的起重吊装必须由专业人员操作，信号指挥人员必须持证上岗。”和《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定。

2.施工现场安全管理缺失。

北京天龙公司项目安全管理人员未依法履行安全生产职责，未对施工现场的安全生产状况进行经常性检查，未能及时制止和纠正吊装作业未设置持证上岗信号工作业的违规行为。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。

3.未采取相应的安全施工措施。

经查，北京天龙公司在吊装工字钢作业过程中，将汽车吊停放在施工现场架空线路东南侧，车头朝西，汽车吊起升钢丝绳位于高压架空线南侧，并且距离南侧高压线水平距离大于5米。7月10日在原汽车吊停放位置处进行了挖沟作业，并铺设钢板进行防护，在7月11日施工作业时，将汽车吊停放位置临时更换至架空线路正南侧，车头朝北，汽车吊起升钢丝绳位于高压架空线南侧，并且距离南侧高压线水平距离大于2米。天龙公司未能根据作业环境的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施，为事故的发生埋下生产安全隐患。

4.未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。

经查，北京天龙公司在临近高压输电线路进行吊装作业时，未能向作业人员详细说明作业内容，主要危险因素和应急措施。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定了事故单位应承担责任，并提出如下处理建议：

北京天龙公司存在无特种作业资格人员上岗作业，施工现场安全管理缺失，未采取相应的安全施工措施，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素等问题。违反了《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》2.11.4和《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第四十一条、第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由石景山区应急管理部门给予20万元罚款的行政处罚。

五、预防事故发生的措施

（一）北京天龙公司要认真吸取事故教训，举一反三，落实企业安全生产主体责任，加强施工现场的安全监管，对检查中发现的各类隐患要立即采取措施予以消除,同时要严格要求从业人员遵守安全操作规程等各项规定，杜绝有章不循、纪律松弛的现象。

（二）北京政平公司要加强对发包项目的安全管理，督促承包单位落实安全生产相关法律、法规和国家标准各项要求，在日常监督检查过程中依法履行安全管理职责。

（三）北京致远公司要严格执行《建设工程监理规范》的国家标准，严格审查施工单位报审的各项施工方案，严格核查施工机械和特种作业人员持证上岗情况，及时发现和消除各类安全隐患。

（四）北京热力公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》等法规规定，要按照安全生产法等法规要求建立健全安全生产管理机构，督促各项安全管理职责的落实。加强对发包项目的安全管理，严格落实安全协议，督促承包单位落实安全生产相关法律、法规和国家标准各项要求。