2018年9月4日9时50分左右，在海淀区中关村南大街31号院11号楼地下配电室发生一起触电事故。北京东方计量测试研究所（以下简称：514所）2名作业人员，在11号楼地下配电室对201-9配电柜北侧下柜内10千伏高压母线进行相序测量时，引发高压线路短路和相位测试仪爆炸，造成2名检测人员和1名配电室陪同人员被电弧灼伤，伤者目前均无生命危险。

依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对电弧放电原因进行了技术鉴定，同时还邀请区监委参与事故调查。

一、基本情况

（一）工程相关情况

2018年8月10日，514所和北京神州天辰物业服务有限公司（以下简称：神州天辰公司）签订《技安与环境及设备仪器检测技术服务》合同，合同登记编号为：20180832。双方约定由514所遵照国家有关计量方面的法规、标准、规程等要求，向神州天辰公司提供电流表、电压表、压力表、配电柜（箱、盘）、双金属温度计、插座、绝缘垫、接地带等验电设备及配电设施的检测服务，并出具书面检测结论。合同金额约41.1万元。同日，神州天辰公司和514所签订安全协议书，明确了双方权利义务。

（二）事故相关单位情况

1.514所隶属于中国空间技术研究院，具有事业单位法人证书，法定代表人徐**，开办资金3008万元。2000年6月16日取得中国合格评定国家认可委员会颁发的实验室认可证书。2015年12月25日取得检验检测机构资质认定证书，具备与神舟天辰公司签订技术服务合同中所约定的验电设备和配电设施等项目的检测校准服务资格。

2.神舟天辰公司为有限责任公司（法人独资），法定代表人龚**，成立于2008年10月9日，注册资本1000万元。2013年7月15日，取得物业服务企业壹级资质。

二、事故的经过及救援情况

2018年9月4日上午9时，514所刘*、宋**、马**三名检测人员按照本单位外检调度安排，携带相关测试设备到达中国村南大街31号神舟天辰公司继续进行检测作业，神舟天辰公司工程部强电主管孟**安排韩**和朱**陪同检测。

9时43分左右，刘*、宋**、马**进入11号楼地下配电室，马**在配电室外绘制现场布局图，刘*、宋**在韩**、朱**的陪同下进行低压配电柜检测。9时50分左右，在刘*与宋**的要求下，神舟天辰公司陪同人员打开了201-9配电柜北侧下方的高压配电柜，刘*与宋**未采取停电、验电等安全措施，手持便携式相位测试仪的金属表笔去接触配电柜内高压母线钢排时，引发相位测试仪爆炸和电弧放电。宋**、刘*及韩**被不同程度烧伤。事故发生后，伤者被送往积水潭医院救治。截止到目前，事故已造成直接经济损失约98.6万元。

伤者基本情况: 宋**，户籍地：北京市海淀区。体表90%深二度-三度烧伤，目前仍在重症监护室接受治疗，无生命危险。

刘*，户籍地：北京市海淀区。体表15%深二度-三度烧伤，目前仍在接受康复治疗，无生命危险。

韩**，户籍地：河北省衡水市，体表10-19%轻度烧伤，目前已出院。

经查，514所与神舟天辰公司签订的服务合同中不包括高压配电柜的检测。514所也不具备高压配电柜检测资质。刘*、宋**均不具备高压电工特种作业资格。11号楼地下配电室201-9配电柜为10千伏高压配电柜，不在双方合同约定的的检测范围内。相序检测时所用的便携式相位测试仪工作电压：200V-480V（三相交流电）或60V-600V（三相交流电），最高耐压：2000V/分钟（脉冲电压4000V），可测量的频率范围：20Hz-400Hz，连续使用时间：200V ACV时，不大于60分钟，属于低压便携式相位测试仪，不得用于检测高压设备。

三、事故的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合具备相关资质的专业机构出具的配电柜鉴定报告和医院诊断证明，查明了事故原因及性质。

（一）事故直接原因

经具备相关资质的专业机构鉴定，事故的直接原因是：由于宋**、刘*测量相序时，违反《电力安全工作规程电力线路部分》（GB26859-2011）6.1.1条：“在线路和配电设备上工作，应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮拦等保证安全的技术措施。”的规定，未采取停电、验电等安全措施，并错误的使用低压便携式相位测试仪测量高压设备，引发高压线路短路，便携式相位测试仪爆炸，造成宋**、刘*、韩**三人烧伤。

（二）事故间接原因

1.514所作为检测实施单位，疏于对本单位作业人员的教育培训，致使作业人员未能熟练掌握检测作业所必需的安全生产知识、安全操作规程和安全操作技能，在检测作业中错误地将高压配电柜判定为低压配电柜，违规进行检测作业，最终引发事故。

2.神州天辰公司作为被检测配电室管理单位，疏于对作业现场的安全监管，未有效制止检测人员违规检测合同内容外的高压配电柜，为事故的发生埋下了隐患。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因违规作业和现场安全监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）514所作为检测实施单位，疏于对本单位作业人员的教育培训，致使作业人员未能熟练掌握检测作业所必需的安全生产知识、安全操作规程和安全操作技能，在检测作业中错误地将高压配电柜判定为低压配电柜，违规进行检测作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，事故调查组据此认定514所对事故的发生负有管理责任。因514所属于事业单位，事故调查组建议区安全监管局责成其上级单位中国空间技术研究院，依据相关规章制度对其进行处理，并将处理结果书面报区安全监管局备案。

（二）神州天辰公司作为被检测配电室管理单位，疏于对作业现场的安全监管，未严格履行《安全协议书》中甲方权利和义务第2条：“甲方应向乙方人员告知所进入区域存在的危险源及风险因素，提示乙方人员关注相关现场安放的警示、指示标志和设施，并告知乙方做好相关安全防护工作。”的职责，未有效制止检测人员违规检测合同内容外的高压配电柜，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，事故调查组据此认定神舟天辰公司对事故的发生负有相应管理责任，并建议区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对神州天辰公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。

五、防范措施

1.事故调查组建议区安全监管局责成514所深刻吸取事故教训，进一步加强对外检作业人员的培训力度，督促从业人员熟练掌握检测作业所必需的安全生产知识、安全操作规程和安全操作技能，特别是要强化高低压配电设施的辨识技能，防止类似事故再次发生。

2.事故调查组建议区安全监管局责成神舟天辰公司深刻吸取事故教训，完善隐患排查治理制度，明确本单位陪同检测人员的安全管理职责，加强对检测作业现场的安全检查，及时发现检测作业过程中的安全隐患，制止不安全行为，防止类似事故再次发生。