2016年11月5日上午11时许，安徽永昌电力安装有限公司在宣城经济技术开发区天湖街道办事处电力121线17号杆进行切断高压电源作业时，发生一起触电坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，市政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），及时成立了以市安监局为组长单位，宣城经济技术开发区纪检监察审计室、安监局、系统工会、天湖街道办事处、天湖派出所派员参加，并邀请市检察院派员参加的事故调查组。事故调查组经过对事故现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了处理建议。现将调查情况报告如下。

一、事故单位概况

（一）施工单位基本情况

安徽永昌电力安装有限公司，原名马鞍山市永昌机电安装有限公司，创建于2004年7月19日。取得了建筑机电安装工程专业承包二级，输变电工程专业承包三级，钢结构工程专业承包三级，城市及道路照明工程专业承包三级，承装（修、试）电力设施许可承装类四级、承修类四级、承试五级，安全生产许可证等施工许可资质。公司注册资金1022.86万元，拥有机械设备440台（套），员工206名，其中工程技术人员和经济管理人员56名。年均业务量在2亿元左右。该公司在宣城设有项目部。

（二）本工程合同订立情况

2016年9至10月份，安徽华卫集团禽业公司高压线路跌落保险数次出现故障导致断电，经本单位电工检修，须更换跌落保险。华卫集团遂联系到长期合作单位安徽永昌电力安装有限公司宣城项目部，双方口头约定了更换跌落保险事宜。但直至事故发生后的11月29日，双方才补签了书面合同，合同价3000元。

二、事故发生经过及救援情况

为履行约定事宜，安徽永昌电力安装有限公司提前向宣城供电公司申请电力121线11月4日断电，并于11月4日当天更换了跌落保险，但仍然出现送不上电的情况。由于永昌公司不具备相应的试验资质，华卫集团遂于4日下午联系到安徽国通电力建设有限公司，要求对相关线路进行检测。11月5日上午7时许，安徽国通电力建设有限公司开始对华卫集团内部相关线路进行检修，发现因互感器（用于电量计量）损坏而导致送不上电。经华卫集团与供电公司联系好电费补缴事宜，国通公司将损坏的互感器取下，排除了线路故障。检修时，安徽永昌电力安装有限公司宣城项目部工人赵小宝受工程部主管屠凯指派，在现场查看。为检验线路检修效果，永昌公司又向天湖供电营业部申请支线临时停电，停电时间为上午11时，持续1小时。10时20分左右，天湖供电营业部副主任刘青山赶到华卫集团，核实了其故障点，并向供电公司汇报了检修情况和停电范围、时间。随后，赵小宝与刘青山、华卫集团工程部经理汪宏祥一起来到电力121线17号杆，准备爬杆断电作业。刘青山事先对赵小宝作了技术交底，并明确告知，待其向调度人员汇报获得同意后，方可登杆。而后刘青山向合能燃气公司通知停电计划，汪宏祥去到马路对面，而赵小宝开始擅自登杆，登杆过程中不慎触碰同杆低压供电线路。10时57分左右，汪宏祥、刘青山均听到“砰”的一声，随后看见赵小宝已从杆上坠落至地面，头部撞击到马路牙，安全帽严重破损。汪、刘二人分别向110和120 报告，并通知屠凯，此时屠凯正在赶往现场的途中。屠凯到达现场后，在场人将赵小宝抬上屠凯汽车，在赶往市区的途中与120救护车汇合，一起将赵小宝送往市医院抢救。12时5分左右，医院宣布赵小宝死亡。

三、事故的原因及性质

（一）事故的直接原因

赵小宝无证上岗；安全意识淡薄，未到断电时间，也未得到指令，即擅自爬杆作业，违章操作；爬杆过程中未挂好安全带，触电坠落，导致事故。

（二）事故的间接原因

安徽永昌电力安装有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理松弛，对员工的安全教育培训不到位。

宣城供电公司天湖供电营业部、华卫集团在场人员均未尽到监护、提醒的责任，未及时阻止赵小宝违章操作行为。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因工人违章操作，企业安全管理、教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。

四、对事故责任的处理建议

安徽永昌电力安装有限公司，施工单位。安全管理不到位，特别是对下属各项目部管理松弛，很少开展安全检查；开展员工安全教育培训不到位，部分工人无证上岗。11月5日事故发生后，直至11月20日才召开会议通报“11.5”事故情况。其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理……提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、 第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”之规定，应负管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议对安徽永昌电力安装有限公司罚款20万元。

赵小宝，事故死者。无证上岗；安全意识淡薄，未到断电时间，也未得到指令，即擅自爬杆作业，违章操作；爬杆过程中未挂好安全带，触碰低压供电线路坠落，造成事故。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

屠凯，安徽永昌电力安装有限公司宣城项目部工程主管。作为工程负责人，明知赵小宝无资格证，仍安排其参加作业；爬杆作业时未到现场监护，致使赵小宝违章操作行为无人制止。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为……”之规定，应负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对屠凯罚款5000元。

陈双杰，安徽永昌电力安装有限公司宣城项目部负责人。履行安全管理职责不到位，致使项目部安全管理松弛，工人安全意识淡薄；部分工人无证上岗。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对陈双杰罚款8000元。

魏伟，安徽永昌电力安装有限公司法人代表。对安全生产工作重视不够，落实主要负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，特别是对下属各项目部管理松弛，很少开展安全检查，致使项目部开展安全教育培训不到位，不严格实行安全操作规程，部分工人无证上岗。其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，应负领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一项之规定，建议对魏伟处上年收入34464元30%的罚款，即建议罚款10339元。

汪宏祥，华卫集团工程部经理，本工程甲方直接负责人。在一同前往电力121线17号杆后，未能及时提醒赵小宝在得到指令后方可登杆。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款“……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定，应付间接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对汪宏祥罚款2000元。

刘青山，宣城供电公司天湖供电营业部副主任。尽管在赵小宝登杆前对其作了技术交底，要求等待指令方可登杆，但仍疏于防范，在永昌公司监护人员未到场的情况下，未能及时阻止赵小宝违章操作行为。建议宣城供电公司依据行业规范对其作出处理,处理意见书面报市安监局。

五、防范措施

（一）安徽永昌电力安装有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展安全生产整顿，规范开展安全教育培训，提高从业人员安全意识，所有作业人员必须持证上岗；尤其要加强对下属各项目部的安全管理，督促严格落实安全管理规定和操作规程，杜绝违章操作、违章指挥等行为，防范类似事故再次发生。

（二）安徽华卫集团要严格执行安全生产法律法规，进一步加强对承包商的协调、管理和监督，促使承包商切实履行安全生产主体责任。同时全面深入开展隐患排查整治工作，制定落实防范措施，提升安全生产水平。

（三）宣城供电公司要加强对各电力工程安装企业的备案审查，同时督促下属各供电营业部要切实加强对停电作业的监督管理，要求从事电力工程安装企业严格执行行业规范和操作规程，并做好监护、保障等工作。