（一）事故经过

6月20日，米东电厂外委承包商重庆鑫垚米东项目部检修人员在进行脱硫废水间#2提升泵地基拆除工作时发生1起触电事件，造成1名外委作业人员轻伤。

（二）事故原因分析

1.使用未经检验的不合格电镐（220VAC），在操作过程中，电镐电动机定子绕组绝缘损坏并对外壳放电，移动电源盘漏电保护器损坏拒动，上一级电源开关漏电保护器也未能动作，作业人员张某触电。

2.作业人员张某在较为潮湿的环境中违章作业，未穿戴劳动保护用品（绝缘鞋、绝缘手套），使用属于I类电气工具的电镐进行拆除工作。

（三）暴露问题

1.重庆鑫垚米东项目部安全基础管理薄弱，作业班组安全责任未落实到实处，“四不伤害”要求不落实，集体违章。

2.重庆鑫垚米东项目部安全培训不到位，人员安全意识薄弱、安全技能较差，对《电业安全工作规程》“使用I类电动工具时应戴绝缘手套，同时必须使用漏电保护器，并对漏电保护器应进行定期试验检查”的明确要求不掌握；未结合自身及现场工作实际，定期开展有针对性的安全技能培训活动，针对集团及系统内单位发生的不安全事件，不能“举一反三”的查找自身存在的问题、隐患，对不安全事件不能认真学习，相关安全措施执行落实不到位。

3.重庆鑫垚米东项目部风险辨识工作流于形式，工作负责人对现场作业风险认识不清，作业前未对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。

4.重庆鑫垚米东项目部经理张某、副经理包某、安全员邓某当天未到达脱硫废水间#2废水提升泵基础拆除施工现场，未能发现现场存在的安全隐患，没有履行安全生产管理职责，存在严重的管理失职。

5.设备维护部日常检修用电管理工作不到位，脱硫废水间检修电源箱中，接入该移动电源盘的分支空气开关，其漏电保护器动作值设置不正确，也没有开展检修用电设施定期检查、试验工作。

6.安全隐患排查与治理工作不深入，设备维护部、生产技术部、安全监察部对现场存在的漏电保护器拒动及检修配电箱不合格漏电保护器的隐患等未能及时检查发现。

7.风险预控管理不到位，设备维护部、生产技术部、安全监察部对低风险作业重视不够，不能按照厂部要求加强低风险管控，忽视了在安全措施执行不到位的情况下低风险转化为高风险的问题，存在管理死角、盲区。

8.“反违章”工作落实不到位，行为性违章、装置性违章排查工作流于形式，特别是对国神集团反违章“十条禁令”贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没有入脑入心。

9.外委承包商管理不到位，设备维护部、生产技术部、安全监察部没有落实外委队伍“三个五”的管理要求，未能履行业务保安、技术保安、安全监督职责。

10.劳动防护用品使用监督管理不到位，人力资源部、安监部、设备维护部未严格执行厂部及《5月份安全月度分析会》工作要求，未定期对现场作业人员劳动保护用品配备、使用情况进行监督检查。

11.各级生产管理人员存在到岗不到位现象，设备维护部、生产技术部、安全监察部对低风险作业思想认识不到位，关注不到位，对现场存在的违章作业行为均未能及时发现、制止；厂部相关负责人对低风险作业思想认识不到位、关注不到位，针对低风险作业管理在生产会上进行了提示，但未前往现场进行抽查。

（四）防范措施

1.由各外委队伍管理责任部门负责，重点加强外委队伍风险辨识、评估及应对措施、安全作业规程等安全技能培训。

2.由重庆鑫垚米东项目部负责，立即购买、配备足够数量，且合格的劳动保护用品。

3.由各外委队伍的归口管理部门负责牵头，督办各自归口管理的外委队伍配置合格的劳动保护用品。

4.由重庆鑫垚米东项目部负责，结合自身作业特点，定期开展有针对性的安全技能教育培训活动。

5.由设备维护部负责，各工器具使用部门及外委单位配合，“举一反三”对全厂电动工器具进行全面检查、检验、建账，针对检验不合格的工器具立即报废。

6.由设备维护部负责，针对全厂的起重设备及起重类工器具、安全带、防坠器等进行全面检查、检验、建账，针对检验不合格的工器具立即报废。

7.由设备维护部负责，定期对重庆鑫垚米东项目部安全技能培训情况进行检查、指导，切实提高作业人员的安全技能、安全意识。

8.由人力资源部负责，定期对现场作业人员劳动保护用品发放、使用等情况进行检查、通报。

9.由设备维护部负责，排查全厂（含外委）所有电动工器具的电源插头，禁止使用不合规的电源插头、移动电源、电缆等。

10.由安全监察部负责，对全厂工作负责人进行再次排查，对于不符合要求的工作负责人，立即取消其工作负责人资格。

11.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合，按照外委队伍“三个五”的管理要求，对各外委单位安全管理、工器具管理等内容进行深入排查。

12.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合，按照“六不开工”工作要求，提高检修作业现场风险管控等级，对各外委单位检修作业中的各项风险落实、执行情况进行检查，核对。

13.由生产技术部负责，设备维护部配合，对全厂检修电源箱（配电箱）全面排查，对存在隐患或不符合规范的进行整改，尤其是漏电保护器。

14.成立以厂长为组长的安全生产大检查、大反思、抓落实、反违章活动机构。主要查思想、查工器具、查外包队伍、查用电设备、查起重设备、查隐患、查装置性违章、查行为性违章、查电气作业“四不准”、查特种作业人员持证上岗和技能、查受限空间作业及风险管控、查外委单位安全费用投入情况等。