一、事故经过

2006 年12 月27 日，某供电分公司220kV 变电站110kV 城南线115 断路器、110kV 城庄线116 断路器进行计划停电检修工作，7 时30 分，运行人员按调度令将115 断路器和116 断路器转换为检修状态 ，做好安全遮栏措施后，办理了许可开工手续，并汇报了值班调度员。

17 时10 分，以上检修工作结束并办理了工作终结手续，汇报调度值班员。17 时53 分，调度员向该站主值下令：“将110kV 城南线115 断路器和110kV城庄线116 断路器由检修状态转换为冷备用状态。”于是该站值班员用电子操作票系统开出了操作票。随后，三名值班员只拿着115 断路器的操作票到现场进行操作，操作完115 断路器由检修状态转换为冷备用状态后，监护人和操作人在没有操作票的情况下到相邻的116 断路器间隔进行110kV 城庄线116 断路器安全措施的拆除，但仅拆除了19 号接地线，未拉开116-01 接地开关，之后汇报调度115 断路器和116 断路器均转换为冷备用状态。

返回主控制室后，准备执行“将110kV 城庄线116 断路器由冷备用状态转换为运行的操作”的操作票，当副值班员在用电子操作票系统开操作票时，发现微机五防系统模拟图上116-01 接地开关指示仍显示在合闸位置，于是就到五防操作系统模拟屏上使用“灯开关设置”功能，将116-01 接地开关人为由合闸位置设置为分闸位置，微机五防系统模拟图上位置信号灯随即显示116-01 接地开关已拉开。于是，副值班员在微机电子操作票系统中开出了“110kV 城庄线116 断路器由冷备用状态转换为运行状态”的操作票。

18 时30 分，调度下令执行操作“110kV 城庄线116 断路器由检修状态转换为运行状态”。18 时40 分，操作至“合上116-1 隔离开关”时，116-1 隔离开关触头间放电并伴随爆炸声响，同时看到火光落到地面，监护人立即命令操作人停止操作，并跑回主控室向调度汇报。同时110kV 母差保护动作，110kVⅠ段母线所连接的断路器均跳闸，110kVⅠ段母线失压。

后经现场检查发现110kV 城庄线116-01 接地开关在合闸位置。事故造成相关1 座220kV 变电站110kVⅠ段母线失压，1 座110kV 变电站全站失压，损失负荷7.6 万kW，损失电量约21.5 万kWh，没有造成人员伤亡和设备损坏事故。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）运行值班人员在进行恢复110kV 116 断路器间隔送电过程中，由于在操作116 断路器由检修状态转换为冷备用状态过程中没有操作票，凭印象操作，结果漏拉116-01 接地开关，导致带接地开关合隔离开关的恶性误操作事故。没拿操作票造成漏项操作是发生误操作事故的直接原因。

（2）运行人员责任心差，当发现五防系统模拟图上116-01 接地开关仍在合闸位置时，没有到现场核实116-01 接地开关的实际位置，或向站长汇报情况，而是误用“灯开关设置”功能将116-01 接地开关人为由合闸位置设置为分闸位置，反映出运行人员对待操作极不负责任的态度，倒闸操作把关不严，发现问题不找出原因，却擅自人工设置，为事故的发生留下隐患。

（3）暴露出运行人员违章行为严重，危险因素预控措施工作做的不到位，危险点分析流于形式。

三、防范措施

（1）变电站有倒闸操作工作时，运行人员要提前做好准备工作，站长或技术员组织操作人员认真分析倒闸操作中存在的危险因素，并提前制订出预控措施；对于送电操作，把接地开关或接地线是否拉开或拆除这项操作，作为重点、危险点加以控制，操作人员必须做到心中有数，把好送电关。

（2）发现五防系统模拟图上的116-01 接地开关在合闸位置时，要高度重视，必须到现场核实接地开关的实际位置，检查确实在断开位置后方可继续操。

（3）运行人员进行倒闸操作必须填写操作票，按照操作票顺序进行，严禁无票操作，倒闸操作的大忌就是凭记忆操作。