一、事故经过

8 月18 日20 时，某220kV 变电站收到检修班一份变电站第一种工作票，工作内容是“更换10kVⅠ段母线电压互感器”，运行人员审核后，汇报调度同意收下。

该220kV 变电站运行方式是220kVⅠ、Ⅱ段母线并列运行；110kVⅠ、Ⅱ段母线并列运行；10kVⅠ、Ⅱ段母线单母分段并列运行，1、2 号主变压器并列运行。

8 月19 日7 时10 分，变电站值班员按调度指令将10kVⅠ段母线电压互感器停电，由运行状态转为检修状态，按工作票要求拉出10kVⅠ段母线电压互感器隔离开关手车至检修位置，断开电压互感器二次自动空气开关，在Ⅰ段母线电压互感器柜门上悬挂“在此工作”标示牌，在相邻柜门前后挂好红布幔和“止步，高压危险”的警示牌，现场没有实施接地措施（工作票上没有要求）。

7 时23 分，上述操作及安全遮栏措施实施完毕后汇报调度值班员。7 时50分，运行主值班员与工作负责人履行相关工作票开工手续，双方签字后，工作许可人许可开工。

工作班分工是两名成员在10kV 高压室外整理、搬运待更换的新电压互感器，其他三人包括工作负责人在高压室进行拆除10kVⅠ段母线电压互感器的工作。

工作进行到8 时30 分，10kV 高压室一声巨响，浓烟喷出，控制室消防系统报警，1 号主变压器低压侧后备保护动作，10kV 分段断路器及1 号主变压器

低压侧断路器跳闸，变电站值班人员立即前往10kV 高压室查看情况，高压室Ⅰ段电压互感器柜处有明火并伴有巨大浓烟，一名工作人员浑身着火跑出高压室。

8 时35 分，变电站值班人员拨打了120、119 电话求救，并立即汇报上级领导。8 时40 分，现场人员和运行人员冲入高压室进行灭火和救人，发现两名工作人员在10kVⅠ段母线电压互感器柜内被电击死亡。

8 时50 分左右，120 救护车到达现场，把烧伤跑出的一名工作人员送往医院抢救，由于烧伤面积接近100%，深度三级，于8 月27 日13 时医治无效死亡。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）根据设备设计要求，10kV 母线电压互感器和避雷器均装设在10kV 母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔手车之后，如图4-1 所示。而厂家在实际接线中，仅将10kV 母线电压互感器的一次接线接在母线设备间隔手车之后，而将10kV 避雷器的一次接线直接连接在10kV 母线上，如图4-2 所示，导致拉开10kV母线电压互感器手车后，10kV 避雷器仍然带电，由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段电压互感器柜内，使检修人员在工作过程中，触到避雷器上线与设计图纸不一致是造成这次事故的直接原因。

（2）暴露出该公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，设备验收把关工作不严、不细，在组织对10kVⅠ段母线设备竣工验收工作过程中，未能及时发现10kVⅠ段母线电压互感器柜内一次接线与设计不相符的错误，是造成本次事故的重要原因（该变电站10kVⅠ段母线电压互感器在6 月7 日投入运行，当时已发现电压互感器有缺陷，但该缺陷不影响正常运行）。

（3）工作负责人安全责任心不强，现场勘察不仔细，未发现同一室的避雷器带电，开工前没有对工作现场的危险点进行认真的分析，麻痹大意思想严重，没有尽到应尽的责任。工作负责人在6 月7 日直接参加了该电压互感器的交接验收和安装工作，对电压互感器柜内避雷器的接线情况应清楚，但在8 月19 日的工作中，却没有要求增设接地措施，安全意识淡薄，作为现场工作负责人和监护人，直接参与工作班工作，冒险组织作业，使其他两名工作人员处在无人监护下工作，违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.4.3 条的规定：“工作负责人在全部停电时，可以参加工作班工作。在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰有电部分的情况下，方能参加工作。”

（4）工作票签发人履行职责不到位，违反了“在35kV 及以下高压开关柜内工作，必须详细检查柜内有无带电部位，必要时工作票签发人应会同运行人员进行现场勘察，如无可靠安全措施，应扩大停电范围”的规定，而工作票签发人安全责任心差，签发工作票没有考虑周全，没有到现场仔细勘察设备实际情况，致使工作票上所填安全措施不到位、不完备，是造成事故的重要原因。

（5）工作许可人安全意识淡薄，对设备停电后的验电工作不到位，验电范围不全面，未能验明电压互感器柜内的避雷器带电，且未补充实施接地安全措施，违反了“在35kV 以下有高压熔断器的母线电压互感器、避雷器上同时工作，应在电压互感器、避雷器的桩头上分别装设接地线一组”的规定，同时违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.2.10.3 条的规定，即违反了工作许可人安全责任的规定，没有认真检查工作票所列安全措施是否正确、完备，是否符合现场条件，没有认真检查检修设备有无突然来电的危险，没有尽到责任。

（6）事故暴露出该公司内部安全生产存在诸多薄弱环节和管理漏洞，安全管理与实际脱节，管理性违章时有发生，部分工作人员、管理人员安全意识不强。

三、防范措施

（1）增强执行国家电网公司安全工作制度，落实公司安全工作要求的自觉性和严肃性，把安全生产责任落实到每项工作的管理者、组织者、实施者，落实到每个环节、每个岗位、每个员工，充分发挥关键岗位人员的把关作用。

（2）组织人员认真学习安全工作规章制度，增强人员安全意识和提高操作技能，切实履行安全职责，严格执行规程制度规定，强化全员安全责任意识，认真实施标准化作业，严格现场作业过程中的危险点分析与控制。

（3）组织“三种人”的安全规程制度、技术等培训，并确保实效，明确各自的安全职责，提高安全防护的能力和水平。

四、经验教训

认真吸取教训，进一步强化安全生产责任制的落实，狠抓“三基”（基础、基层、基本功）工作，严格安全生产技术管理。严格设备的交接验收，严格基建、技改、大修等工程的质检、验收工作，结合安全生产隐患排查治理工作的要求，认真组织对运行、技改和基建工程中的10～35kV 高压母线设备柜进行专项排查，彻底清查一次系统接线方式，对一次系统接线不符合设计规范或存在安全隐患的立即进行整改，加大安全生产隐患排查治理力度。