一、事故经过

10 月25 日，某110kV 变电站有工作，工作任务是：10kV 配电构架技术改造，10kV 各出线隔离开关引线连接。18 时40 分，该工作票上的工作任务全部结束，运行值班员汇报调度后，调度即下令拆除站内10kV 母线及相关设备上的所有安全措施。

18 时56 分，操作完毕，汇报调度；18 时58 分，调度下令将所有出线、1、2 号主变压器10kV 侧断路器转热备用状态。当按操作票顺序操作到合上2号主变压器10kV 侧502 断路器母线侧502-Ⅱ隔离开关时，该隔离开关合不到位，于是现场的三名检修人员在地面帮助运行人员进行调整，地面多次调整无效后需到隔离开关上端进行调整。在上架构之前，一名检修人员曾询问“构架设备上是否带电”，在场的运行人员回答“2 号主变压器10kV 侧断路器未合闸不会带电”，而实际上，依据操作程序，2 号主变压器10kV 侧的隔离开关已合上，2 号主变压器10kV 断路器侧已带电。在没有任何安全措施，未办理工作票或事故应急抢修单的情况下，一名检修人员从2 号主变压器10kV 断路器变压器侧爬梯向带电构架上攀登，在场的运行及检修人员均未加制止。当检修人员爬上路器设备架构时，触及带电设备引起燃弧，造成弧光短路，并引起全身着火。同时，2 号主变压器高后备保护动作，110、35kV 侧断路器跳闸。地面工作人员立即将触电人员救到地上，将火扑灭，并立即送往医院，后经医生鉴定其为三度重伤。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）运行人员在操作过程中发现设备存在缺陷，未严格遵守《国家电网公司电力安全工作规程》规定，未执行工作票制度、未做任何安全措施，未办理工作许可手续就准许检修人员到架构上工作，是导致这次事故的主要原因。

（2）现场检修人员安全意识淡薄，严重违反规程规定，既不办理工作票，又未履行工作许可手续，在没有采取任何安全措施的情况下，擅自登杆作业，也是导致事故的主要原因。

（3）运行人员不熟悉站内设备的运行方式，不明确操作过程中运行方式变化后设备带电状况，判断设备带电与否失误，工作现场秩序混乱，运行操作与检修工作交替进行也是导致事故的主要原因。

（4）暴露出现场人员没有认真履行安全职责，未做到三不伤害的要求，对违章违纪行为构成的危险认识不足，缺乏安全防范意识，贪图便捷，怕麻烦，冒险作业。

三、防范措施

（1）在电气设备上工作，必须按规程规定填写工作票或事故应急抢修单，必须把各方面的电源完全断开，禁止在只经断路器断开电源的设备上工作。

（2）要加强安全教育及岗位培训工作，认真学习领会《国家电网公司电力安全工作规程》含义，养成遵章守纪的良好习惯。

（3）检修人员检修工作完毕后，应撤离工作现场，不得参与倒闸操作任务。

四、经验教训

这又是一起违反规章制度而造成的人身触电烧伤事故，可以看出该单位领导组织学习事故案例不深入，没有吸取经验教训，终致酿成事故。倒闸操作过程中发现隔离开关合不到位，在地面上调整不了的，应停止操作，汇报调度和上级领导，申请重新办理工作票或事故应急抢修单，做好安全措施，严格办理工作许可手续后，方能上设备架构上进行调整工作，不能怕麻烦，为省事，而去冒险作业。