(1)事故经过

2004年1月14日11时13分,某地500k变电站进行刀闸检修工作,需要“220kV#2母线运行,#1母线停电转检修状态”,在操作220kV1母线接地刀闸时,操作人员走错间隔,带电误合20kV2母线接地刀闸,母差保护动作,造成变电站220kV母线全停。

(2)事故原因分析

此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度。①在倒闸操作过程中,未唱票、复诵,没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作,违反了该省电力公司“关于防止电气误操作事故禁令”中关于“验电、唱票、复诵和三核对”的规定,违反了《安规》第二十二条:“操作前应核对设备名称、编号和位置,操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。

②未经验电合接地刀闸,违反了《安规》第七十条“在装设接地线或接地刀闸前必须进行验电检查”和第七十三条“当验明设备确已无电压后,应立即将检修的设备接地并三相短路”的规定。

③操作中为减少操作行程,监护人和操作人在操作进行中擅自决定改变操

作票顺序,将第53、54项与第55、56项顺序改变。违反《安规》第二十四条“不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置”的规定,违反了该省电力公司《关于执行电气操作票和工作票制度的补充规定》的6.1.7和《安规》第二十一条:操作票票面应清楚,不得任意涂改。

④操作中随意解除防误闭锁装置进行操作,违反了《安规》第二十四条:操作中发生疑问时,应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告,弄清楚问题后,再进行操作,不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理所《防误装置管理制度》

⑤操作中监护人帮助操作人操作,没有严格履行监护职责,致使操作完全失去监护,且客观上还误导了操作人。

⑥违反了《电业安全工作规程》第二十三条关于“特别重要和复杂的倒闸操作,由熟练的值班员操作,值班负责人或值长监护”的规定。担任监护的是一名正值班员,不是值班负责人或值长。

⑦值长随意许可解锁钥匙的使用,没有到现场认真核对设备情况和位置,违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。且审票不严,明明知道验电地点不可能验到电,也没有提出修改意见。

⑧现场把关人员对重大操作的现场把关不到位,事故发生地电业局变电运行管理所领导违反监管部门关于《各级各类人员生产现场安全监督把关的规定》没有到现场把关,副站长和运行工程师虽到现场帮助做了一些准备工作,但在真正需要把关的时候,没有在操作现场,而是在做其他工作,没有履行把关人员的职责。

⑨缺陷管理不到位,母线接地刀闸的防误装置存在缺陷,需解锁操作,虽向检修单位做了专门汇报和要求,但未进一步跟踪督促,致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作,人员思想麻痹。

⑩没有认真吸取另一电业局220kV滴水井变电站误操作事故教训,违反了该电业局《关于进一步落实全面开展危险点预测和控制工作的通知》的规定,危险点分析与预控措施不到位,重点部位、关键环节失控,对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析,没有提出针对性控制措施。

(3)暴露的问题

①责任心不强,违章、违纪现象严重

这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了管理人员、运行人员责任心不强,不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训,现场把关失职,操作马虎了事,违章操作。也反映了该电业局执行违章就下岗的措施不力,打击违章心慈手软。

②贯彻落实防止误操作事故措施不到位

针对2003年滴水井变电站恶性误操作事故教训,该省电力公司提出了具体措施,事故发生地电业局虽发出了《关于开展变电站防误装置专项检查的紧急通知》,并进行了防误装置专项抽查,但工作不细,督查不力。

③危险点分析与预控措施未到位

虽然危险点分析与预控措施的方法、方式符合要求,但其内容、要求及工作程序没有落实。在贯彻执行时,很多方面在走过场。这次事故暴露了在运行操作中,对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析,没有提出针对性控制措施。从500V变电站暴露的问题,反映了变电站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。

④缺陷管理没有形成闭环

对防误装置这样重大的缺陷,该变电站尽管于2003年8月26日、2004年10月22日对防误装置的问题向超高压公司提出书面报告,但没有及时督促超高压公司处理好,没有形成闭环。

⑤现场把关制度流于形式

在本次事故中,在现场把关的管理人员没有履行把关职责,没有起到把关的作用。

(4)事故责任分析和责任人的处理意见

①操作监护人吴某(正值),在倒闸操作中,未认真履行监护职责,走错间隔,未经“验电”,未经“唱票、复诵”,未经“三核对”。擅自更改操作顺序,擅自拆除防误闭锁装置,盲目进行操作,对本次事故负主要责任,给予开除,留

用察看二年处分。

②操作人谢某(副值),在倒闸操作中走错间隔,未经“验电”,未经“唱票、复诵”,未经“三核对”。盲目拆除防误闭锁装置,盲目进行操作,对本次事故负主要责任,给予开除,留用察看一年处分。

③当值值长刘某,未经现场核实,盲目许可使用防误闭锁装置万能钥匙,未严格审查操作票,危险点预控措施不力,对复杂操作未按《安规》要求担任监护人,对本次事故负重要责任,给予下岗一年、行政记大过处分

④变电站副站长庞某,现场安全把关不严,防误闭锁装置管理不到位,疏于安全管理与教育,对本次事故负次要责任,给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政记过处分。

⑤变电站运行专责工程师阳某,现场安全把关不严,疏于安全管理与教育,对本次事故负次要责任,给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政警告处分

⑥变电运行管理所生技股副股长兼安监员伍某,未认真履行安全监察职责,疏于安全管理与教育,对本次事故负次要责任,给予扣月奖3个月、通报批评。

⑦变电运行管理所生技股长龚某,未认真履行安全生产管理职责,疏于安全管理与教育,对本次事故负次要责任,给予扣月奖3个月、通报批评。

⑧变电运行管理所副所长兼民丰变电站站长谢某,未严格履行安全生产管理职责,对职工安全教育不力,管理不严,现场安全把关不到位,对本次事故负领导责任,给予撤职处分。

⑨运行管理所所长彭某,未严格履行安全第一责任人职责,对职工安全教育不力,管理不严,对本次事故负领导责任,给予扣工资1500元、行政记大过处分。

⑩变电运行管理所副书记李某、副所长邓某,对职工安全教育不力,对本次事故负一定领导责任,给予扣工资1000元处罚。

①电业局安监科科长贺某,对安全生产督查不力,对本次事故负一定管理责任,给予扣工资1000元处罚。

电业局生技科科长朱某,对安全生产管理不力,对本次事故负一定管理责任,给予扣工资1000元处罚。

⑧电业局局长汤某,对职工安全教育不力,对本次事故负一定领导责任,给予扣奖2000元、电力公司系统通报批评。

④电业局生产副局长蒋某,对职工安全教育不力,对本次事故负一定领导责任,给予扣奖2000元、行政警告处分。

电业局党委副书记邹某、工会主席刘某、总工程师曾某,对职工安全教育不力,对本次事故负一定领导责任,给予扣工资1000元处罚。