一、事件经过：

　　2008年9月22日0：55分左右，前夜班破碎机司机孙法金开始换衣服准备交接班，此时#2破碎机突然跳机，后夜班M21胶带值班员王树民已经换完衣服，于是前夜班司机孙法金让M21胶带值班员王树民按复位钮重新启动破碎机，王树民复位后只启动破碎辊，没有启动刮板就又跳机。这时接班的破碎机司机张贵生已经来到破碎机司机室，前夜班破碎机司机孙法金见跳机后就到液压泵房检查，未见异常，就返回司机室。

　　1：00分，后夜班司机张贵生又按一次复位钮启动破碎机，这时听到咣一声响，张贵生判断卡块，破碎机此时又跳机。

　　1：05分，前夜班司机孙法金又按一次复位钮启动破碎机，启动后发现刮板进入M21皮带上，前夜班司机孙法金立即喊前夜班副调陈国江停M22皮带机。

　　1：06分，后夜班副调度燕鹏已经接班，听到喊声立即停M22皮带机。燕鹏对讲机询问前夜班司机孙法金停机原因，对讲机没有应答，此时前夜班副调陈国江接到孙法金的电话说二破刮板断，前夜班副调陈国江马上告诉副调燕鹏刮板进入皮带，副调燕鹏立即停302皮带机。

　　事后经检查共有四块刮板进入皮带系统，其中进入303刮扳机三块。

　　二、原因分析：

　　事后经检查破碎机内的存煤没有发现有大块和矸石，部分刮扳链子销轴折断，从折断断面分析存在质量问题。

　　破碎机第一次跳机后，刮扳销轴就已经折断，破碎机司机凭经验判断卡块，再没有经全面检查确认故障原因下，多次违章启动造成事故扩大。

　　综上所述，造成本次事件的直接原因是#2破碎机刮扳链子销轴质量存在问题。#2破碎机司机凭经验判断事故，违章操作是造成本次事件扩大原因。

　　三、暴露问题

　　1、破碎机内的存煤没有发现有大块和矸石，部分刮板链子销轴折断，此链条为刚刚更换上的试验链条，暴露出刮板链子设备质量存在问题。

　　2、破碎机跳机后，后夜班司机只到泵房检查了一次，没有对破碎辊、刮板、链条进行检查。启动破碎机时已经听到声音，仍然没有判断出刮板断。暴露出破碎机司机对出现异常判断不准，检查不到位，检查不全面、不细致。

　　3、前夜班、后夜班破碎机司机故障没有查清，就擅自启动破碎机三次，暴露出输煤专业破碎机司机故障处理制度执行不严，习惯性违章操作严重。

　　4、此次事件发生在交接班期间，前夜、后夜班破碎机司机都进行操作，暴露出输煤运行交接班制度执行不好，监督检查力度不够，交接班混乱。

　　5、前夜班M21值班员在破碎机跳机后，听从前夜班破碎机司机安排擅自恢复故障按钮启动破碎机，暴露出输煤专业破碎机司机与皮带值班员职责不清。

　　6、当破碎机司机发现刮板进入皮带时只要求调度停M21皮带机，并且没有说明停机原因，延误了最佳停机时间，导致#2破碎机刮板进入303刮板机，将303刮板机链子损坏。暴露出#2破碎机司机异常事件汇报不及时，不清楚。

　　7、调度记录本中记录监屏员在302皮带机上发现两块刮板，汇报副调度停机，但实际上监屏员没有发现刮板，从监控录像中发现302皮带机头部发现刮板后，约4分钟302皮带机才停止运行，暴露出输煤调度记录弄虚作假，不真实。

　　8、运行交接班混乱，运行值班员职责不清，破碎机司机习惯性违章操作，调度弄虚作假，事件发生后没有及时向安监科汇报等，暴露出燃除部、输煤专业运行管理不规范，部分规章制度执行不严格、流于形式。

　　9、经过试验除铁器吸力不够，没有起到除铁作用。

　　10、二破断链发生后，在调查需要查找程控操作事故追忆时，发现事故追忆原始记录没有清除，显示的是2008年4月份的，给事故分析带来困难，暴露出程控事故追忆系统不完善。

　　11、#2破碎机没有断链保护，暴露出#2破碎机系统保护不健全，有待完善。

　　四、防范措施

　　1、对损坏的刮板销轴进行更换，联系厂家对刮板链子进行改进，确保刮板链子达到质量要求。

　　2、要制定破碎机异常事件处理细则，明确异常发生后的检查项目和处理方法，避免异常事件检查不到位、判断不准明造成设备损坏事故。

　　3、要加强对破碎机司机操作规程的培训，明确事故原因不查清不启机的规定，杜绝职工习惯性违章操作的发生。
　　4、输煤专业要根据具体岗位和通勤车的时间明确交接内容和方式，此外要加强运行交接班的监督管理，确保交接班期间不发生设备事故。

　　5、输煤专业要进一步明确值班员的职责，坚决杜绝非破碎机司机操作设备。

　　6、输煤专业要规范异常事件汇报的管理，避免因汇报不及时导致事故扩大。

　　7、要加强对调度记录的管理，要本着实事求是的原则，认真记录操作内容、异常现象和处理过程，杜绝弄虚作假现象发生。

　　8、燃除部、输煤专业要加强管理，加大对执行两票三制的监督检查力度，确保各项规章制度落到实处。

　　9、要对#2破碎机出口的除铁器进行一次全面的检修，确保其能够正常发挥作用。

　　10、电检专业要进一步完善程控事故追忆系统，在没有完善前要定期对记录进行清理。

　　11、电检专业要在一破、二破加装断链保护，确保发生断链后设备能够及时停机。