2017年8月29日15时50分左右，江苏柏然设备安装工程有限公司位于附海镇宁波赛特斯电器有限公司一管道安装现场发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市安监局牵头，组织慈溪市监察委员会、慈溪市公安局、慈溪市总工会、慈溪市市场监管局、慈溪市住建局和附海镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）江苏柏然设备安装工程有限公司
　　江苏柏然设备安装工程有限公司（以下简称柏然公司）系有限责任公司。统一社会信用代码：913203003390261894。法定代表人：封诚志。员工：约20人。住所：徐州市鼓楼区殷庄社区红星大道北侧琵琶街坊中心综合楼4-013（琵琶街坊中心农贸市场）。注册资本：1000万元整。经营范围：机电设备安装工程、管道安装工程、房屋建筑工程、防腐保温工程、土石方工程、钢结构工程、环保设备工程、室内外装饰工程施工；锅炉安装、维修；工程机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2015年05月12日至2035年05月11日。
　　（二）慈溪海川天然气管网建设管理有限公司
　　慈溪海川天然气管网建设管理有限公司（以下简称海川公司）系有限责任公司。统一社会信用代码： 91330282698220813U。法定代表人：章国祥。住所：浙江省慈溪市慈东滨海区东发路501号。注册资本：6800万元整。经营范围：城镇管道天然气供应；天然气管网建设的管理；燃气设施的安装、维护；燃气器具的安装、维修、销售；燃气管道工程的设计、安装、施工、维修。营业期限：2009年12月16日至2029年12月15日。
　　（三）宁波赛特斯电器有限公司
　　宁波赛特斯电器有限公司（以下简称赛特斯公司）系有限责任公司。统一社会信用代码： 913302827449792745。法定代表人：霍通恩。住所：慈溪市附海镇工业开发区。注册资本：558万元整。经营范围：家用电器、电器配件、电子元件、塑料制品、五金配件制造、加工；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。营业期限：2003年01月13日至2033年01月12日。
　　（四）达华工程管理（集团）有限公司
　　达华工程管理（集团）有限公司（以下简称达华公司）系其他有限责任公司。统一社会信用代码：91110108700241729P。法定代表人：杜永林。住所：北京市海淀区学院路志新路8号。注册资本：5000万元整。经营范围：工程咨询；工程监理；工程项目管理；工程招投标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动）。营业期限：2000年01月21日至2020年01月20日。
　　（五）合同情况
　　1.供用燃气合同
　　2017年6月27日左右，赛特斯公司（用气人）与海川公司（供气人）签订供用燃气合同，明确了用气地址、种类、性质、用气量，燃气表流量、供应时间，用气价格等内容。
　　2.施工合同
　　2017年6月27日左右，赛特斯公司（建设单位）与海川公司（施工单位）签订施工协议，明确了双方权利义务。工程名称：宁波赛特斯电器有限公司天然气利用工程。其中，第四条“双方的责任和义务”明确了安全责任。
　　3.燃气管道安装施工承包合同
　　2017年3月1日，海川公司（发包方）与柏然公司（承包方）签订了燃气管道安装施工承包合同（年度合同）。承包范围：海川公司2017年3月1日至2018年2月28日发包人所指定的燃气利用工程。工程价：以每次洽谈为准，一次性包干。其中，《工程安全施工协议》明确了安全责任。
　　4.劳动合同
　　2017年6月1日，柏然公司与腾团牙（男，云南省德宏傣族景颇族自治州芒市风平镇遮晏村民委员会芒老村民小组1队人，身份证号：533103199209090812）签订了劳动合同，明确了双方权利义务等基本内容。期限：2017年6月1日至2017年12月31日。
　　5.监理合同
　　2017年3月20日左右，海川公司（委托人）与达华公司（监理人）签订了工程施工监理合同（年度合同）。监理期限：2017年3月20日至2018年3月19日；金额：4.2万元；并明确了双方权利义务。
　　二、事故经过及分析
　　（一）事故经过
　　2017年8月29日上午7时左右，柏然公司项目负责人张玉朋带领公司员工李兆峰、腾团牙等到达赛特斯公司按照和海川公司的合同约定进行管道安装作业。15时55分左右，李兆峰和腾团牙站在高约3米的脚手架上进行墙壁打孔作业，李兆峰手持电钻负责打孔，腾团牙在其后负责管理电钻用小水泵抽水（钻孔时，小水泵将水送到电钻头上，进而完成钻孔工作）。打孔打到一半，因水桶水基本用完，水泵不上水了，李兆峰刚把电钻从墙上拿出来，听到“啊”的一声，转头发现腾团牙右手拿着水泵的插头，左手拿着接线板，人靠在脚手架的护栏上，李兆峰感觉腾团牙触电了，马上把腾团牙手持的接线板扯掉，并呼救。腾团牙因伤势过重，经送医院抢救无效当日死亡。
　　（二）技术分析
　　经现场勘查，综合证据资料分析，腾团牙在拔手提钻机用微型抽水泵插头时，由于插头插脚固定强度不够，导致插脚脱落在插座中，腾团牙不慎触碰该脱落插脚触电受伤经送医院抢救无效死亡。
　　（三）管理分析
　　柏然公司提供设备存在安全隐患；未按规定向腾团牙提供劳动防护用品；对腾团牙安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位。柏然公司项目负责人未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。海川公司未及时发现事故隐患，现场安全管理不到位。达华公司监理不到位。
　　三、事故报告情况分析
　　（一）基本事实
　　2017年8月29日15时55分，腾团牙触电受伤；16时24分左右，腾团牙被送至慈林医院抢救；19时45分左右，腾团牙抢救无效死亡。
　　（二）柏然公司事故报告情况
　　2017年8月29日16时左右，张玉朋得知腾团牙触电受伤；17时左右，张玉朋向柏然公司法定代表人封诚志（生病，住院治疗，待手术）报告腾团牙受伤情况，封诚志委托张玉朋全权处理此事。同时，张玉朋将腾团牙受伤情况向海川公司员工余小鹏进行了报告。8月30日13时30分左右，张玉朋将腾团牙死亡情况告知海川公司安全副总孙仕伟。
　　（三）海川公司事故报告情况
　　8月29日17时左右，海川公司余小鹏和接到余小鹏电话报告的海川公司工程部经理罗军达到达慈林医院，叮嘱张玉朋抢救伤员。8月30日13时30分左右，海川公司安全副总孙仕伟向张玉朋电话询问腾团牙治疗情况，被告知腾团牙于29日晚19时左右死亡。之后，孙仕伟马上向公司总经理助理章涛报告事故情况，章涛马上向海川公司总经理朱爱珍报告事故情况。8月30日14时左右，朱爱珍向有关政府部门报告事故情况。
　　综合分析，张玉朋在腾团牙受伤后向海川公司报告了受伤情况，但腾团牙死亡后未及时向海川公司续保该亡人情况，构成迟报。
　　四、事故原因
　　（一）直接原因
　　手提钻机用微型抽水泵插头插脚固定强度不够，当腾团牙拔插头时，导致插脚脱落在插座中，腾团牙不慎触碰脱落插脚触电受伤经送医院抢救无效死亡。
　　（二）间接原因
　　1.柏然公司未按规定向腾团牙提供劳动防护用品；对腾团牙安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位。
　　2.柏然公司事故项目负责人张玉朋未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
　　3.海川公司未及时发现事故隐患，现场安全管理不到位。
　　4.达华公司监理不到位。
　　五、事故性质
　　综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故，存在迟报。
　　六、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　（一）腾团牙安全意识淡薄，使用存在安全隐患的事故设备作业，不慎触电受伤经送医院抢救无效死亡，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　（二）柏然公司提供设备存在安全隐患；未按规定向腾团牙提供劳动防护用品；对腾团牙安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安监局对该公司作出行政处罚。
　　（三）柏然公司事故项目负责人张玉朋迟报事故；未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市安监局对张玉朋作出行政处罚。
　　（四）海川公司未及时发现事故隐患，现场安全管理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安监局对该公司进行警示教育。
　　（五）达华公司监理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安监局对该公司进行警示教育。
　　七、整改措施
　　（一）柏然公司要切实加强安全管理工作，做好安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识、安全操作技能和自我保护能力；认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，防范各类事故发生。
　　（二）柏然公司事故项目负责人要严格按照法律、法规上报事故；进一步提高安全生产法制意识，严格按照安全生产法律、法规规定，督促、检查负责项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
　　（三）海川公司要加强安全生产管理工作，增强安全意识，及时排查整治安全隐患，防止类似事故再次发生。
　　（四）达华公司要增强安全意识，加强安全监理，防止类似事故再次发生。
　　（五）附海镇政府要加强安全生产管理工作，规范事故管理。