一、事故经过
2004年9月14日9：15时，连续重整装置反再岗位反映换热器E－201差压表PDT－2053（介质：石脑油+氢气，操作温度：454℃，压力：0.5Mpa）指示偏低后，联系仪表检查处理。仪表三车间连续重整装置仪表维护工刘×、刘××两人和工艺操作员联系后到换热器E-201顶部检查PDT-2053变送器，发现仪表指示偏低的原因是引压导管带油。因该表没有下放空阀，2人就从差压表引压管处放空。放空时发现油多且压力较大，两人随即停止放空并到操作室向连续重整技术员王××反映情况。王××安排岗位操作员蔡××一起到现场协助处理。蔡××到现场后发现没有接油措施，且平台上已经有油，他到别处找了一只空桶，并利用现场的保温铁皮接油后再倒入空桶。大约10时10分左右，蔡××发现引压管放出来的油较多，告诉仪表工关闭阀门停止放油。就在仪表阀门关闭过程中，溢流到顶部平台上的石脑油已随雨水进入E201顶部及保温层内，由于E-201器壁温度较高（大约400℃），超过石脑油自燃点（350℃），随即起火并迅速从下部平台延烧至顶部平台。当时正在顶部平台的操作员蔡××因背对着火点，没有及时发现火情，腿后部被火烧伤。生产车间现场人员发现火情后，立即赶来与蔡××一起将火扑灭并最后关闭引压管根部阀。
二、事故原因
1、仪表三车间在处理连续重整装置换热器E－201差压表PDT－2053问题时，在没有办理《仪器仪表安全作业票》的情况下严重违章、冒险作业，致使“关闭前后手阀”等票证上明确提示的防止事故发生的关键安全措施没有得到落实，这是导致事故发生的主要原因。
2、仪表工在处理介质为高温石脑油和氢气的E－201压差表PDT-2053时，违反有关安全管理规定，从仪表箱引压管平衡阀处将石脑油直接排向平台。后来协助处理的操作工不但没有制止仪表工的违章行为，而是协助找来回收油桶和保温铁皮接油。在接油回收的过程中，部分石脑油溢流到平台上。由于当时天正下雨，溢流出的石脑油随雨水流到高温设备上，引起着火。这是导致事故发生的直接原因。
3、E201为连续重整一反入口换热器，介质为石脑油和氢气，温度为454℃，压力为0.5Mpa，石脑油的自燃温度为350℃。在操作温度高于介质自燃点的高度危险工况下，采取从引压管将高温危险介质直接外排的方式进行处理，本身就存在着喷出着火的重大事故隐患，而仪表工在处理该仪表故障时，没有意识到作业对象潜在的重大事故隐患。连续重整技术员、操作人员在接受仪表工协助处理的请求后，尽管采取回收措施，但没有彻底纠正直接排放的危险作业，这也是导致事故发生的重要原因之一。
三、事故教训及防范措施
1、凡在生产装置内进行的一切作业活动，特别是机泵维修、仪表维修、法兰拆卸、盲板加拆等直接接触高温高压、易燃易爆、有毒腐蚀介质的危险作业，必须严格执行安全作业许可证制度，并认真检查落实票证提示的各项安全防范措施。
2、电气、仪表、钳工在进行现场作业时，要仔细了解作业现场和作业对象的介质、温度、压力、闪点、自然点等安全情况，对操作温度高于自燃点的易燃易爆介质和有毒有害、强酸强碱等介质，严禁采取直排方式处理。对于必须处理的危险设备和仪表问题要与生产车间共同研究制定出安全有效的处理方案。
3、各单位在采样和处理设备、仪表问题，必须关闭前后手阀。需进行一般介质的撤压放空时，必须采取专用油桶和接受工具进行回收，避免在油品回收时造成溢流、跑冒，禁止随地排放，防止污染环境和形成新的着火爆炸危险源。
4、各单位要根据岗位安全特点，加强对职工作业安全知识的教育，增强职工自觉进行作业危险分析的意识，提高职工预想、预测、预防事故的能力。