一、事故概况
2008年4月21日，某发电公司机组检修过程中，外委检修单位在6kV工作1A段检修时，违章作业，扩大工作范围，工作人员误将带电的6kV备用分支共箱母线防护盖打开，造成6kV备用OA段C相接地，又因启备变A、B分支零序过流保护CT接反，致使B分支零序过流保护动作，故障不能及时切除，造成启备变跳闸。
事故前运行方式：启备变运行于330kVⅠ母，6kV公用段电源由启备变接带，备用电源为＃2机6kV工作段；#1机6kV工作1A段检修、#1机6kV工作1B段由6kV公用0B段接带；#1机汽机B变12B接带汽机PCA、B段母线，#1机锅炉B变14B接带锅炉PC A、B段母线，#1机电除尘B变接带除尘PC A段，#1机除尘A变31B及母线检修；#1机380V保安段由＃1机锅炉PC A、B段接带，保安段第一备用电源91B、第二备用电源柴油发电机处于备用状态；#1汽轮机停运，＃1机汽轮机盘车装置运行，快冷装置运行正常，B循环水泵运行。#2机组正常运行，厂用系统处于正常运行方式。
4月21日，外委单位工作负责人办理电气一种工作票（#1机6kV工作1A段母线、61A PT、避雷器、6111开关、6113开关、6131开关、6135A开关、工作电源1A进线开关、备用电源01A开关小修预试）开工，10:42启备变B分支零序过流保护动作，启备变跳闸。6kV公用0A段快切动作正常，6kV公用0A段由＃2机6kV工作2A段接带正常；6kV公用0B段快切闭锁（零序过流保护动作闭锁），6kV公用0B段、#1机6kV工作1B段失电。#1机汽机PCA、B段失电，#1机锅炉PCA、B段失电，#1机380V保安A、B段失电，#1机主厂房UPS由220V直流接带，网控UPS由网控蓄电池接带正常；＃1机盘车装置、A顶轴油泵，B循环水泵跳闸，#1汽轮机直流润滑油泵、直流密封油泵联动正常；运行人员立即关闭＃1机快冷装置进汽门，就地恢复#1机380V保安电源由备用电源接带，联系检修人员检查失电原因；检查恢复#1机主厂房UPS、直流系统正常运行方式，并检查恢复6kV公用0A段负荷送电。12:30测量6kV公用0B段、＃１机6kV工作1B段及6kV公用OB段母线绝缘合格，配合继电保护班人员进行启备变零序保护试验，13:00根据保护动作情况以及启备变内部接线布置情况分析判断，确认启备变零序保护用CT接线接反，工作人员倒线。16:00启备变零序保护用CT倒线结束，试验正常，17:23启备变充电正常，逐步恢复6kV公用0B段、＃1机6kV工作1B段母线及各负荷送电，将6kV公用OA段母线电源切换为＃0启备变接带。18:00将#1机6kV工作1A段备用备用电源进线间隔停电隔离后，开始查找故障原因。检查#1机6kV工作备用电源封闭母线C相母线及封闭母线柜门有放电烧伤痕迹，再次检查确认无影响送电问题后，于21:00将0A－A刀闸送至工作位，恢复#2机6kV工作2A段备用电源正常。
二、事故原因及暴露问题
1、外委单位在#1机6kV工作1A段检修工作中违章作业，未注意带电间隔安全标识，私自扩大工作范围，误打开带电封闭母线盖板，造成C相母线对地放电，是造成本次事故的直接原因；同时事故发生后,事故责任人不如实反映事故情况，隐瞒事故情节，致使设备检查范围扩大，延误事故处理，延误启备变送电投运。
2、启备变保护装置显示B分支零序过流保护t1、t2（整定值分别是1.8S、2.1S）动作，动作时间分别是57秒526毫秒、57秒823毫秒。#1发变组故障录波装置启动正常，录波报告完好，从录波报告分析是0A段C相发生接地故障，与现场故障现象吻合，但与保护动作情况不吻合。进一步分析确认启备变低压侧A、B分支零序CT在安装时二次接线接反，机组调试过程中也未发现。6kV 0A故障后保护信号为B分支零序过流保护动作，导致6kV公用段0B误跳闸（保护t1时段），因故障点未及时切除，造成启备变B分支零序保护动作（保护t2时段）跳闸，是造成本次事故扩大的原因。
3、启备变跳闸后，#1机380V保安B段因913B开关低电压回路接点接触不良未正常跳闸失电，保安A段因备用开关9013开关合闸后过热保护动作（电机自启动）失电，暴露出电气一二次设备日常检查维护不到位，隐患较多，在事故情况下不能正常跳合闸而造成事故扩大。
4、事故处理过程中也暴露出运行人员指挥、协调、汇报不到位，思路不够清晰，考虑不够全面，事故处理慌乱；检修部门配合组织不力，造成事故处理一定程度的延误。
三、防范措施
1、外委单位责令事故直接责任人撤离小修现场，针对本次事故认真分析，加强安全教育和安全交底，对各项检修工作有针对性的开展危险点分析预控，防控小修期间各类事故的发生；同时工作许可人员按照《安规》要求，开工前认真做好安全注意事项的交代，小修监理人员对重点工作重点交底，重点掌控；安全监察人员加强小修现场的监督检查。
2、针对本次事故暴露出的启备变零序保护CT接线接反的问题，设备管理部门要举一反三，排查其他低压侧双分裂变压器（如厂高变）是否存在类似问题，并利用小修或停电机会安排处理。
3、针对本次事故发生后#1机保安PC失电的问题，要给予高度重视，利用小修、春检机会，进一步排查摸底，对一二次设备全面检查，确保保安电源在事故情况能够可靠运行，防止事故扩大。
4、各生产部门针对本次事故处理过程中暴露出的问题，认真分析自身存在的问题，理顺事故处理指挥、协调、汇报流程，按照“三保”原则正确处理事故，检修部门、班组在事故情况组织好各项配合工作，防止事故处理延误。