一、事件现象
     2009年4月4日，宁国水泥厂电气巡检人员在巡检时发现3618系统风机电机有载端轴瓦油位位于油标中心线下7mm左右，认为油位偏低，在没有经过相关专业人员确认的情况下，于11：00左右通知环润工给电机轴瓦补油至中心线上3mm左右，并做好了记录。分厂领导在检查电气设备运行记录时，发现了3618电机有载轴瓦加油的情况，批评当班电气巡检人员不该加油至中心线以上，当事人回答可以在运行中进行放油处理。随后该同志在没有征得领导允许的情况下，前往现场进行放油，由于未采取有效控制措施，操作不规范，导致放油过多，轴瓦内油面高度低于观察孔，由于轴瓦内严重缺油，导致该电机有载端轴瓦温度快速上升到80℃跳停，造成三线窑系统联锁跳停，停机后轴瓦温度最高升到93℃。经检查电机轴瓦已烧毁。
二、原因分析
  1、该系统风机电机前轴瓦油存在渗油现象，公司对油位控制在中心线以下有明确要求，但工厂相关会议纪要宣贯和落实不够，导致员工未按规定无序加油和放油。
    2、员工技能不足，在轴瓦放油时，操作不规范，未采取有效防护措施，造成轴瓦严重缺油，导致轴瓦烧毁。
三、事件教训
1、对公司内设备隐患制定的阶段性跟踪、防护措施及时组织学习和宣贯，避免因不了解情况、违规操作导致事故的发生。
2、提高员工操作技能，加强员工的规范性作业管理，引导员工严格按照设备的操作规程的要求进行作业。
3、设备隐患必须制定详细的治理方案，及时、彻底的进行消除，避免对后期管理造成难度。