一、事件经过：
2013年9月11日上午8:10分左右，荻港海螺设备保全处技术员安排三期总降当班电工陈某将2#电容器组退出运行进行维护，为下午2#电容器组检查维护做好准备，此时运行电容器组为2#、3#-2电容器组。
10：21分左右，陈某对3#-1电容器组进柜检查，并在10:23分将3#-1（3#-1、3#-2电容器组并联运行，为同一高压柜控制）电容器组隔离刀闸手动解锁合闸；10：28分在后台分2#电容器组，10：29分在后台将1#电容器组投入运行，此时总降电容补偿运行的电容器为1#、3#-1、3#-2电容器组。12：26分陈某发现系统电压偏高，在后台将1#电容组分闸，13:31分陈某为调整系统电压又将1#电容器组合闸，13:32分左右陈某对电容器组运行检查，发现上午将3#-1电容器组误投入运行，13:34分左右陈某在后台将1#电容器组分闸，13：36分陈某再次到现场确认后将3#-1电容柜刀闸电磁锁手动解锁，并将隔离刀闸进行拉闸操作，导致隔离刀闸三相弧光短路、电容器组瞬间对地放电，隔离刀闸上下触头烧蚀，3#电容器开关柜出线柜拉弧，变压器高后备保护动作，501开关跳闸，总降6KV失电，2#发电机组快熔柜动作。
    二、原因分析：
1、员工操作技能差，严重违章操作，安全防范意识淡薄。陈某未仔细确认设备代号，误将3#-1电容柜当作1#电容柜，将3#-1电容器组隔离刀闸电磁锁手动解锁，在隔离刀闸操作前又未仔细确认电容器带电状态，10:23分左右对3#-1电容器组进行带电合闸操作，已属违章操作；13:36分左右陈某发现上午电容器组代号确认错误，为补救错误，没有按照操作规程操作，也没有及时报告相关领导，将3#-1电容柜刀闸电磁锁手动解锁，并将隔离刀闸进行带载拉闸操作，严重违反操作规程。
2、总降岗位操作人员管理不到位，基础工作开展不扎实。总降操作人员日常培训开展不到位，员工对岗位操作规程理解不透，掌握较差，设备操作流程、操作规范不熟练，缺乏基本安全意识，操作前未做到设备代号、设备状态仔细确认，盲目作业，同时违规解除设备保护，岗位制度执行不严，对作业行为没有清醒的认识，日常管理跟踪不到位，考评机制开展质量不高，总降基础管理薄弱。
3、总降管理人员对工作安排重视程度不够，工作交底不清。总降技术管理人员安排总降操作人员工作时，对日常工作重视程度不够，未结合当班人员的技能水平针对性的交底，交代内容简单，布置工作不明确，未对工作中可能出现的隐患进行告知，存在工作安排上未做到堵塞员工误操作及违章操作的隐患点。
4、设备本身设计存在缺陷，存在安全隐患。3#电容组设计为两个电容器组并联，同一高压柜控制，根据总降负荷及功率因数控制情况，3#-1电容器组投用较少，其隔离刀闸常处于分闸状态，只投用3#-2电容器组，3#-1电容器组进线带电，一柜控制两套电容器组，易诱导误操作现象的发生。
    三、事件教训：
1、加强员工操作技能培训，提高员工安全意识，杜绝违章行为的发生。一是根据当前员工操作技能状况，加大操作技能的培训，尤其是岗位操作规程的学习、熟知、应用，让员工掌握本岗位应知应会技能，杜绝无知无畏现象；二是加大违章行为的查处，提高安全操作规程的执行力度；三是以此次事件作为反面培训教材，对每一位员工进行警示教育，并针对此次事件电气人员人人写反思，深刻剖析存在的问题，制定防范措施。
    2、严格落实总降岗位季度考评制度，提高考评质量，发挥季度考评的作用。针对总降岗位的特殊性，推行竞争机制，每季度开展考评工作，对考评不合格的操作人员，实行淘汰机制，提高总降岗位操作人员的整体素质和综合技能；针对总降管理的重要性，对总降岗位当前操作规程全面梳理，结合岗位特点和实际操作情况，完善本岗位操作规程，提高规程涵盖面，堵塞规程漏洞，防范事故发生。
3、加大供配电设备的点巡检和维护工作，重视预防性实验的开展，提高供配电设备的稳定性和安全性。一是提高点巡检质量，不定期对岗位点巡检进行检查、督促，提高检查质量；二是严格执行供配电设备维护规程，做到维护专人把关、专人验收，提高维护质量；三是梳理公司供配电设备预防性开展情况，形成表格化管理，提高预防性实验全面性，严格按照预防性实验周期开展，提高供配电设备运行安全性。
4、强化设备保护管理，提高现场设备的完好性和可靠性。一是全面梳理现场设备的保护装置，完善设备保护台账，尤其是设备安全保护；二是定期对设备保护检查、试验，提高设备保护的完好性和可靠性；三是严格执行设备保护管理制度，杜绝擅自解除设备各项保护，防范安全事故的发生。
5、加大总降管理力度，提高总降运行受控度。一是进一步提高总降管理力度，对总降严管理、严要求，提高管理标准，提高总降设备运行受控度；二是对总降工作安排做到合理布置，结合具体工作及人员技能，全面交底，不留隐患，杜绝安排工作交代简单化，防范措施不全面；三是提高员工沟通、交流能力，对不清楚的工作不盲目作业，不懂的问题多请教，失误的工作不盲目补救，防范错误扩大化，做到谨慎操作，保障安全。
6、优化设备运行方式，消除设备设计缺陷。针对总降电容组一拖二的控制方式，利用现有的备用柜进行优化，实行一对一控制，消除引发事故的缺陷。