【简述】2005年10月26日，某电厂在运行人员进行操作的过程中，发生一起管理人员擅自操作运行设备，造成带电合接地刀闸的误操作事故。
【事故经过】事故前工况:1号发电机组处于冷备用状态，1号发电机出口断路器QF711三相在断开，1号发电机出口隔离开关QS7111三相在断开，1号主变在运行状态，1号厂高变在运行状态。
2005年10月26日15时18分，为配合电气维护班的“厂房94.5m层1号发电机出口BV151-153A、B、C相电压互感器的熔断器检查”工作，当班值长下令操作值人员(监护人杨某、操作人谢某)开始进行“1号发电机出口BV电压互感器检查安全措施”操作（操作票编号：2-10-26-1）。15时27分，合上1号发电机隔离开关和接地开关控制电源。15时27分，操作至第13项“合上1号发电机组出口接地隔离开关QS71137”时，因不能远方操作，操作值人员在现场将断路器、隔离开关远近控把手切至“现地”位置，现场合不上。监护人杨某立即到1号发电机组现地控制单元处电话汇报当班值长，并经得同意后将断路器、隔离开关远近控把手“远方”、“现地”位置切换了三次,仍合不上。15时31分，监护人杨某和操作人谢某两人立即前往1号发电机组现地控制单元处电话汇报当班值长,要求自动化班人员前来检查。此时，在现场检查工作的发电部副主任吴某来到1号机组出口断路器室，为了尽快做好安全措施，给检查工作争取时间，擅自对接地隔离开关进行操作，但由于对现场不熟悉，误将QS71117当成QS71137，合上QS71117，造成1号主变差动保护动作，1号主变高压侧断路器QF2001事故跳闸。
【事故原因】
1. 管理人员擅自操作设备，且对现场不熟悉，错误地将QS71117判断为QS71137而进行操作，是造成此次事故的直接原因。
2. QS71117和QS71137两接地隔离开关逻辑闭锁回路不合理设计不合理（QS71117的闭锁条件为1号机组出口隔离开关QS7111在分闸位置，QS71137的闭锁条件为1号机组出口断路器QF711和1号机组出口隔离开关QS7111在分闸位置），是造成此次事故的间接原因。
3. 施工单位未按图纸施工，是造成此次事故的间接原因。
4. 操作人员习惯性违章，进出高压配电室未将门锁好或派人守护，是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 除危及人身伤害事故及严重的设备损坏事故发生时，管理人员不得擅自操作任何运行设备。
2. 严格现场安全管理，对任何在设备间、保护盘柜等地方的中断操作和工作，必须将设备间、各种盘柜锁好，防止非操作人员和工作人员进入而造成意外事故的发生。
3. 对照集团公司《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施导则》，重新对相关设备和控制逻辑进行核查。对核查出的问题认真落实整改。
4. 按照集团公司安全设施标准化的要求，对在运设备进行全面检查，对设备及控制把手、按钮等重要机构，按照设备双重名称的要求，标注清楚，要求做到明显、准确、清楚。对一经操作即可造成系统不稳定、影响厂用电运行、威胁机组运行安全的控制按钮、操作把手等装置，要标注警示标志；在LCU控制屏上对影响机组安全运行的操作，要建立多层确认程序。
5. 按照有关规程规定制定钥匙管理制度、设备间安全设施管理制度、进入设备间等封闭区域（上、下风洞，水车室及顶盖室等）的有关规定，并组织运行人员、维护人员及生产管理人员认真学习和严格执行。