【简要经过】
2010 年 10 月 9 日，某企业热电厂检修锅炉电收尘 2#、3#电场阴极振打传动装置。检修班长韩某安排邹某等 5 人承担检修任务，并签发了热力机械工作票，邹某作为该检修项目工作负责人拿着工作票到电收尘岗位办理安全手续，15：20，电收尘岗位工人邓某作为接票人接收工作票，并联系电工对 2#电场阴极振打电机停电、挂牌，邹某等 5 人进入现场开始工作。16：00，邹某联系邓某对 2#电场阴极振打电机试车，邓某联系电工送电试车。试车结束后，邹某
等 5 人又开始检修 3#电场阴极振打传动装置。17:00，邹某到电收尘岗位办理工作票延期，丁班班长王某将工作内容为“2#电场阴极振
打修复”的工作票延期至 10 月 10 日 24 时。第二天上午邹某等 4 人继续检修 3#电场阴极振打传动装置。邹某等人打开阴极振打轴电气保温箱检查孔，10：15 左右，邹某从检查孔处将头探入阴极振打轴电气保温箱，发生触电，经抢救无效死亡。
【 原因分析 】
1.擅自改动工作票和安全风险分析确认卡，在安全措施不到位65
的情况下，检修 3#电场阴极振打装置，违章打开保温箱检查门。
2.工作票的执行情况管理不到位。
3.对电收尘保温箱存在触电的风险未辨识。
【 防范措施 】
1.严格落实检维修作业安全确认制。
2.严格检查考核工作票的执行情况，要检查到每一个岗位、每一项工作，逐项落实确认。
3.加强全员的安全教育培训，注重教育的实效性和针对性，以工作票制度、检修作业规程、安全确认制、安全监护制、联保互保制等各项安全规章制度和安全操作规程为主要内容，定期组织学习、考试。
4.对危险源和存在的风险进行辨识、评价，制定风险控制措施，确保对危险源的有效控制。