2001年7月5日，江苏某局检修人员对对110kV某变35kV刀闸构架油漆时发生一起连接3人触电的人身伤害事故。

　　1 生产指挥系统管理松散

　　6月27日，某局领导到现场检查1号主变10kV母线桥绝缘子更换情况及保证晚上供电一事，听变电站反映35，110kV刀闸构架油漆一事未落实，生产局长就在现场召开了一个临时会议顺便安排变电工区油漆刀闸构架的工作，并要求变电工区开关班在7月2日～16日每天在早上5∶00～9∶00停电进行刀闸构架油漆。会上有人提出按正常程序用微机开操作票，时间可能来不及，于是决定使用手写操作票。

　　2 现场工作违背规程

　　油漆工作从7月2日就开始了。7月2日～4日局领导、安监、生技、变电工区等部门负责人都先后去过工作现场，但是对现场严重违章视而不见。现场违章现象主要有：停电工作应使用第一种工作票，而现场用的却是第二种工作票，等于是无票作业；停电联系、申请办理、工作许可等必须坚持的原则都变得十分随意。7月2日变电工区开关班班长杨某持一张第二种工作票到变电站办理许可手续，站长认为工作票上任务不明确，就重新开了一张第二种工作票并且自己签发了，同时约定每天下午由他向杨交代第二天的停电范围和油漆工作内容，经他和张某（另一操作人员）许可后油漆班方可开始工作，现场不做任何安全措施。站长同时也和调度所主任约定，前一天联系第二天的停电范围，在变电站操作结束后再告诉调度员，不提申请，变电站和调度都不作记录，如果有用户询问，一致对外就说是事故抢修。

　　3 一线人员对安全麻木不仁

　　7月5日4∶30，杨某（工作负责人，第三触电者）带领工作班成员曹某（第一触电者）、吴某（第二触电者）到某变油漆35kV除副母线上带电外的七组刀闸构架。简单分工后，在未有正式书面许可的情况下，曹某已发生触电趴在3232副母刀闸构架上。另2人，在未弄清是否全部停电情况下，先后登上构架救人也被电击伤。经医院诊断，曹某左臂宏骨下2cm截肢，左侧上肢全面、右侧前手掌、两小腿部分、背部左侧侧胸部分、右侧面部Ⅲ度烧伤14%。杨某右腿下环部分、两小腿部分Ⅲ度烧伤8%。吴某左右脚趾Ⅲ度烧伤6%。

　　4 遇突发事故处理不当

　　曹某触电后，现场人员处置不当，扩大了停电范围。杨某、吴某某人不能确定3232刀闸全部停电的情况下便贸然登杆救人，造成两人后续触电，使事故进一步恶化。触电后其首要条件就是要切断电源，然后实施救人。

　　这些看似简单的问题，其后果和教训却是相当深刻的。