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江西易创电力发展有限公司“5·25”淹溺事故调查报告

  来源:吉安县应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月02日

2021年5月25日14时许,江西易创电力发展有限公司在吉安县大冲乡新溪村岭足下村余扬新养鸡场架设380/220V三相四线供电线路施工过程中发生淹溺事故,造成一人死亡,直接经济损失约170万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称安全生产法)和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,

吉安县人民政府成立了由县应急管理局牵头,大冲乡人民政府、县公安局、县发改委、县总工会等单位派员参加的江西易创电力发展有限公司“5·25”淹溺事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请县纪委监委派人参加,开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况

江西易创电力发展有限公司成立于2003年6月17日,类型:其他有限责任公司;法定代表人:高荣福;注册资本:4000万元;统一社会信用代码:913611007511096800;住所:江西省上饶市信州区三清山东大道188号办公楼幢7-1、7-2;经营范围:电力工程施工总承包等;资质类别及等级:施工劳务资质和输变电工程专业承包三级;承装(修、试)电力设施许可证号:5-2-0014-2010,承装二级;安全生产许可证号:(赣)JZ安许证字【2010】050023-4/4,有效期至2022年8月4日。

(二)劳务分包情况

2021年4月10日,吉安明珠供电服务有限公司吉安县分公司将承包的《2021年吉安县中央预算内投资10KV及以下配电网建设改造工程(10KV大冲线)》的劳务分包给江西易创电力发展有限公司,双方签订了《2021年吉安县中央预算内投资10KV及以下配电网建设改造工程(10KV大冲线)劳务分包合同》,计划总工期为90个工作日。

江西易创电力发展有限公司承包《2021年吉安县中央预算内投资10KV及以下配电网建设改造工程(10KV大冲线)的劳务工程后,由江西易创电力发展有限公司吉安片区负责人谢学莉负责该工程的劳务作业相关管理,并成立了劳务施工队,谢勇任队长,该工程共有劳务作业人员13人,其中,谢勇(高压电工作业、低压电工作业和高处安装、维护、拆除作业)、李勇(高压电工作业)、柳向辉(高压电工作业)、李松良(高处安装、维护、拆除作业)、彭明星(高处安装、维护、拆除作业)等5人持有特种作业操作证。

(三)承包余扬新养鸡场架设380/220V三相四线架空线路情况

2021年4月,余扬新欲在大冲乡新溪村岭足下村虎坑水库上方空地建一养鸡场,需要架设380/220V三相四线供电线路。2021年5月23日,余扬新在大冲乡新溪村岭足下村虎坑水库附近找到了正在配电网建设改造工程施工现场的江西易创电力发展有限公司吉安片区经理谢学莉,就架设380/220V三相四线供电线路(35平方毫米绝缘铝芯线)至虎坑水库上方养鸡场一事进行洽谈,谢学莉经请示本公司领导同意后,以包工包料的形式,口头约定承包该工程的总金额为15000元。至事故发生时,已完成水泥电杆的立杆工作。

(四)事故报送情况

2021年5月25日17时30分吉安县应急管理局接到吉安县大冲乡政府电话报告,大冲乡新溪村岭足下村农网改造过程中发生一起淹溺事故,造成一人死亡。县应急管理局立即派员去现场核查。

(五)调查核实情况

事故发生后,2021年5月29日吉安县人民政府成立了由县应急管理局牵头,大冲乡人民政府、县公安局、县发改委、县总工会等单位派员参加的江西易创电力发展有限公司“5·25”淹溺事故调查组,调查组立即开展事故调查工作,通过现场勘验、调查取证、调阅相关资料、人员问询等,查明了发生事故的施工范围不属于吉安明珠供电服务有限公司吉安县分公司农网改造范围,发生事故的施工范围为余扬新在大冲乡新溪村岭足下村虎坑水库上方空地养鸡场,事故主体单位为江西易创电力发展有限公司(详见现场勘察图、农网改造设计对照图)。

现场勘查图

农网改造设计对照图

因受今年“新冠疫情”影响,部分涉案人员无法及时接受调查等原因,耽误调查时间,2021年7月23日事故调查组向县人民政府申请延长调查期限,县人民政府于2021年7月28日同意延长调查期限60天。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

(一)事故发生经过

2021年5月25日下午2时左右,江西易创电力发展有限公司施工队长谢勇安排李勇、张明、柳向辉、谢美雄、何晓明等5人去虎坑水库架设养鸡场供电线路,并驾车将其5人和电线、配件一起送到大冲乡新溪村岭足下村虎坑水库坝上(水库南侧)后离开。何晓明负责安装水库大坝电杆上的横担和瓷瓶,张明负责在大坝上放线,李勇负责从大坝沿水库西侧岸边向库尾(水库北侧)方向拉线,柳向辉、谢美雄负责安装库尾岸边电杆上的横担和瓷瓶,坝上电杆距库尾岸边电杆的直线距离为80米。当李勇拉线走了大概100米左右时,因杂草等原因,张明看到李勇拉不动电线了,张明就叫李勇把线拉回来,并说自己采取从大坝向库尾水面游过去的方式将电线拉到对岸(南北水面宽约80米)。李勇问张明,你游的过去吗?张明说没问题。然后张明就脱衣服下水,张明说水有点冷,李勇就叫他不要游,张明不听,直接带线下水了。张明带线约游了60米左右时,李勇看到张明已经游不动了,并呼叫对面柳向辉、谢美雄丢绳子给张明,过了1分钟李勇看到张明已经开始下沉了。

(二)事故应急处置情况

1.公司应急处置情况。事故发生后,谢美雄、何晓明看到张明下沉立即下水救人,但因水库水太深而营救无果,谢美雄马上打电话向施工队长谢勇报告,大约8分钟谢勇从村里赶到现场,发现水面已经没有动静了,马上拨打“110”和“120”电话报警并向公司吉安片区负责人谢学莉报告,谢学莉立即向公司总经理张炳全报告,张炳全指示谢学莉立即赶往现场进行处置。

2.政府应急处置情况。大概14:50北源派出所值班民警和北源乡卫生院相关人员赶到事故现场,北源派出所民警到达现场后,因没有专业救援设备无法进行施救立即拨打了蓝天救援队的电话请求支援,17时左右蓝天救援队救援人员赶到事故现场了解现场情况后立即开始进行打捞,大约20分钟就把张明打捞上来了,北源乡卫生院急救人员马上对张明进行抢救,但因溺水时间过长宣布其死亡。之后谢勇、谢美雄把死者遗体当晚运到吉安县殡仪馆。吉安县应急管理局于17:30接到大冲乡政府报告,立即派员到现场进行核实并于当晚19:30形成事故快报向市应急管理局及县委、县政府办公室进行了书面报告。

(三)事故的善后处理情况

事故发生后,江西易创电力发展有限公司积极开展善后处理工作,5月27日与遇难者家属签订了赔偿协议并赔付到位,当地社会秩序稳定。

(四)应急救援评估情况

通过此次事故发现本次应急救援工作还存在短板。一是企业及员工安全意识不足,对现状判断不精确,不具备施救条件的情况下盲目施救,可能导致事故进一步扩大。二是基层政府应急救援力量不足,缺乏专业技术力量,无法及时有效的开展救援工作。

今后将强化企业安全意识,将正常的应急处置方式传达到主要负责人、安全管理人员、现场作业人员,补短板强弱项,提升现场应急处置能力。政府部门要加强应急响应,明确各部门职责,开展应急演练,配备专业救援力量,提升应急处置能力。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

张明,男,31岁,身份证号码:43250119900915****,湖南省娄底市娄星区小碧乡青泉村金坪组。

(二)直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约170万元(不含事故罚款)。

四、事故原因分析及事故性质认定

(一)直接原因

施工人员张明安全意识淡薄,在不了解虎坑水库水位深浅且未采取个人安全防护措施的情况下,冒险下水进行拉线作业,导致体力不支溺水死亡,是造成本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、安全生产责任制不健全。江西易创电力发展有限公司的安全生产责任制度未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

2、未按规定制定并实施本公司安全生产教育和培训计划。未组织全体人员安全知识和技能培训,存在部分施工人员不具备必要的安全生产知识和本岗位安全操作技能等,对作业过程中的危险因素、安全注意事项不了解、不清楚的情况;部分施工人员安全培训考试试卷存在造假行为。

3、施工现场安全管理混乱。专职或兼职安全生产管理人员配备不到位;安全检查不到位、流于形式,违规违章作业未得到及时制止和纠正,事故隐患未及时治理消除;未见到施工作业前公司对作业人员进行安全技术交底的相关材料;未见到该工程施工中事故隐患排查治理情况及向施工作业人员通报的记录;对下水等危险作业,未安排专门人员进行现场安全管理。

4、个人劳动防护用品缺乏。公司未按规定要求为施工作业人员配备必要的劳动防护用品,如对临水、水上作业人员提供救生衣等。

(三)事故性质

事故调查组认定,江西易创电力发展有限公司“5·25”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

1、张明,安全意识淡薄,在不了解虎坑水库水位深浅且未采取个人安全防护措施的情况下,冒险下水进行拉线作业,导致体力不支溺水死亡,对本起事故的发生负有直接责任。鉴于张明在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2、谢学莉,江西易创电力发展有限公司吉安片区经理,未履行岗位安全生产管理职责,未按规定要求组织对作业人员进行安全生产教育培训,对作业现场指导和检查不到位,安全防护措施落实不到位,未及时消除事故隐患,对本起事故的发生负有管理责任,建议由江西易创电力发展有限公司依据公司相关规定进行处理。

3、张炳全,江西易创电力发展有限公司总经理,未履行岗位安全生产管理职责,对本公司安全生产责任制不健全、安全生产教育培训不到位、现场安全管理不到位、安全生产规章制度和安全操作规程贯彻执行不到位、安全检查和隐患排查治理不到位等问题失察失管,其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第三项和第五项等规定,对本起事故的发生负有领导责任,建议由吉安县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定,对其进行处罚。

4、高荣福,江西易创电力发展有限公司法定代表人,未履行岗位安全生产管理职责,对本公司安全生产责任制不健全、安全生产教育培训不到位、现场安全管理不到位、安全生产规章制度和安全操作规程贯彻执行不到位、安全检查和隐患排查治理不到位等问题失察失管,其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第三项和第五项等规定,对本起事故的发生负有领导责任,建议由吉安县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定,对其进行处罚。

5、江西易创电力发展有限公司,未切实履行安全生产主体责任,公司的安全生产责任制度未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。未按规定制定并实施本公司安全生产教育和培训计划,未组织全体人员安全知识和技能培训,存在部分施工人员不具备必要的安全生产知识和本岗位安全操作技能等,对作业过程中的危险因素、安全注意事项不了解、不清楚的情况;部分施工人员安全培训考试试卷存在造假行为。施工现场安全管理混乱。专职或兼职安全生产管理人员配备不到位;安全检查不到位、流于形式,违规违章作业未得到及时制止和纠正,事故隐患未及时治理消除;未见到施工作业前公司对作业人员进行安全技术交底的相关材料;未见到该工程施工中事故隐患排查治理情况及向施工作业人员通报的记录;对下水等危险作业,未安排专门人员进行现场安全管理。个人劳动防护用品缺乏,公司未按规定要求为施工作业人员配备必要的劳动防护用品,如对临水、水上作业人员提供救生衣等。其行为违反了《安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第一款、第三十八条、第四十一条等规定,对本起事故的发生负有管理责任。建议由吉安县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定,对其进行处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1、江西易创电力发展有限公司要深刻吸取本起事故教训。一要认真分析事故原因,组织公司全体人员召开事故警示会;二要认真梳理公司各项规章制度,进一步完善并落实全员安全生产责任制和安全管理制度、安全操作规程;三要加强对员工的安全教育培训,提高安全知识、安全意识和安全生产技能;四要做好安全技术交底;五是要全面开展安全风险辨识,从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行有效管控;六要强化生产现场安全管理、及时发现并消除事故隐患,坚决制止和纠正各类违规违章作业行为。

2、吉安明珠供电服务有限公司吉安县分公司,要切实履行发包单位的安全生产职责,加强对外包工程的安全生产监督和管理,强化对劳务分包队伍的日常管理,杜绝外包施工单位私揽工程行为,对冒险作业行为要严肃处理,确保各项安全防范措施落到实处,做好安全风险管控和隐患排查治理工作,防止生产安全事故。

3、县安委会有关成员单位和各乡镇人民政府要严格落实行业领域和属地安全生产监管责任,按照“三个必须”原则加强对此类施工作业项目的监管,建立安全生产事故警示教育机制,举一反三,压实责任,强化管理,全面排查治理各类安全隐患,坚决防范类似事故再次发生,促进全县安全生产形势稳定好转。

附:江西易创电力发展有限公司“5·25”淹溺事故调查组成员签名表

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