2019年11月27日11时20分许，融侨经济技术开发区洪宽福利造纸厂发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，市政府高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因，追究事故责任。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准成立了由市应急管理局牵头，公安局、总工会、融侨经济技术开发区管委会等部门参加的融侨经济技术开发区洪宽福利造纸厂“11.27”一般死亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请纪委监委参加。调查组通过现场勘查、询问、查阅档案资料、查看监控视频等多方取证，查明了事故原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、与事故有关的单位和个人

（一）福清市洪宽福利造纸厂

福清市洪宽福利造纸厂，统一社会信用代码：913501811549039070，类型：集体所有制，法定代表人：马须福。注册资本：玖佰伍拾万圆整，成立日期：1989年10月14日，住所：福清市阳下街道溪头村。经营范围：瓦楞原纸，茶板纸，箱板纸。

（二）林修勤，男，汉族，1963年生，福建省福清人。本起事故中福清市洪宽福利造纸厂碎浆垃圾清理工，在本起事故中死亡。

（三）毛金康，男，汉族，1972年生，浙江省龙游县人，系福清市洪宽福利造纸厂负责人。

（四）陈友灿，男，汉族，1965年生，福建省福清市人，系福清市洪宽福利造纸厂装载车驾驶员，本起事故涉事车辆驾驶员。

二、事故发生经过及救援

2019年11月27日上午，陈友灿驾驶装载车在福清市洪宽福利造纸厂打浆厂房内进行废纸卸货作业。11时许，陈友灿驾驶装载机将废纸团卸在碎浆池前地面上，准备下一步解开废纸团上的绳索后再将废纸团推入碎浆池，此时林修勤欲从碎浆池和放置在地面的废纸团中间穿过，突然有一捆废纸团因绳索断裂滚落至地面，恰好撞到经过的林修勤，因距离碎浆池太近，林修勤随即身体失衡跌入碎浆池内，当时碎浆池内处于满水作业状态。陈友灿看到，立即从装载机跳下去关闭碎浆机电闸，并大声呼救，毛金康及其他工友闻讯赶来后，立即安排抽水救人，同时拨打报警电话。11时20分许，现场工人将林修勤从碎浆机中捞出来，经120医务人员现场确认林修勤已经死亡。

三、事故善后处理

事故发生后，福清市政府迅速成立事故调查组对本起事故进行调查，阳下街道办事处及融侨经济技术开发区管委会积极协调事故善后工作。最终在阳下街道人民调解委员会的调解下，死者家属与福清市洪宽福利造纸厂达成协议，双方达成谅解。

四、事故调查组调查的事实

（一）事故涉事装载车及驾驶员情况

福清市洪宽福利造纸厂未能提供事故涉及装载车相关证照，未能提供该装载车驾驶员陈友灿驾驶装载车相关证照及驾驶培训记录。

（二）福清市洪宽福利造纸厂承包经营情况

2016年9月1日，福清市洪宽福利造纸厂（甲方）与黄金兵（乙方）签订承包经营合同，由乙方承包甲方厂区内现有的所有设备、设施、厂房仓库、空地、地磅等，给乙方生产经营，承包期限为五年。关于生产安全事故，合同中规定：乙方应以安全生产为主，确保职工的生产安全，若发生事故，与甲方无关。乙方应妥善处理发生的事故，按国家规定给予合理赔偿。

2019年6月3日，黄金兵、俞礽姜、卢伯妥（甲方）与毛金康（乙方）签订承包经营合同，由乙方承包甲方厂区内现有的所有设备、设施、厂房仓库、空地、地磅等，给乙方生产经营，承包期间为伍拾壹个月，即自2019年6月3日至2023年8月31日。关于生产安全事故，合同中规定：乙方应以安全生产为主，确保职工的生产安全，若发生事故，与甲方无关。乙方应妥善处理发生的事故，按国家规定给予合理赔偿。

（三）事故发生作业现场相关情况

事故发生作业现场未见安全操作规程和警示标志，碎浆池口未设置防护栏。事故发生时厂内未配备安全管理人员，作业现场亦无管理人员指挥、监督，福清市洪宽福利造纸厂未能对作业现场进行有效管理。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

经现场勘察和询问调查，事故发生的直接原因系林修勤安全意识淡薄，随意从碎浆池口旁穿行，被突然脱落的废纸堆碰到，导致身体失衡跌入碎浆池中死亡。

（二）事故间接原因

1.福清市洪宽福利造纸厂企业主体责任落实不到位，未在碎浆池作业区设置安全警示标志及安全操作规程，未设置碎浆池防护栏，未配备安全管理人员，导致作业现场无人员指挥、监督管理，是事故发生的间接原因之一。

2.福清市洪宽福利造纸厂安全培训教育不到位，未对员工进行有效安全教育培训，未如实记录员工安全教育培训情况，导致员工安全意识淡薄，随意在高危区域穿行，最终导致事故发生，是本起事故的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，融侨经济技术开发区洪宽福利造纸厂“11.27”一般死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故有关责任单位和人员的处理意见与建议

（一）福清市洪宽福利造纸厂。该公司企业主体责任落实不到位，未在碎浆池作业区设置安全警示标志及安全操作规程，未设置碎浆池防护栏，未配备安全管理人员，导致作业现场无人员指挥、监督管理，未如实记录员工安全教育培训情况，导致员工安全意识淡薄，随意在危险区域穿行，最终导致事故发生，对该起事故负有主要责任，建议由福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）毛金康。作为福清市洪宽福利造纸厂负责人，未落实安全生产管理职责，未安排安全管理人员，导致作业现场无人员指挥、监督管理，安全警示标志、操作规程缺失，员工安全教育培训落实不到位，对该起事故负有管理责任，建议福清市洪宽福利造纸厂按照相关规定对其进行处理。

（三）林修勤。作为福清市洪宽福利造纸厂碎浆池工人，安全意识淡薄，在未确认周边安全状态的情况下，随意在危险的碎浆池旁穿行，最终导致事故发生，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在本起事故中死亡，建议免于进行处理。

七、防范措施

（一）福清市洪宽福利造纸厂要深刻反思，举一反三，结合事故发生原因，针对公司存在的薄弱环节查缺补漏，切实提升安全事故管控水平。严格按照规范作业，严格培训教育工作，提高从业人员安全生产意识，完善各类规章制度，确保及时消除各类安全隐患，严格防范各类事故发生。

（二）进一步落实属地管理责任，夯实安全基础

融侨经济技术开发区要全面落实安全生产属地管理责任，加大对企业宣传教育力度，落实安全生产教育“五进”工作，深刻吸取事故教训，特别是对园区内企业要进一步加大隐患排查治理和安全生产检查力度，严格落实“购买专家服务”制度，督促企业整改各类安全隐患,确保我市安全生产形势的稳定好转。