2014年8月22日14时30分许，位于泉州市北高干渠北峰潘山1号生产桥渠道水面清洁作业现场，发生一起一名清洁作业人员落水死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，丰泽区安监局、公安分局、监察局、总工会、北峰街道办事处及市水利局等单位组成事故调查组，并邀请丰泽区人民检察院派员参加。调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料和委托技术分析进行调查，查清了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、  事故相关概况

（一）北渠保洁项目情况

北高干渠日常保洁项目为北高干渠及沿线较大截污口的日常保洁，确保渠道边坡和水面干净清洁，保障供水安全。保洁范围从金鸡渠首闸下游至杏宅尾水闸上游，全程24.8公里；保洁任务是对渠段的水面、边坡（护岸）、沿线较大截污口、倒虹吸进口、排污泵站抽水口等位置的漂浮物、水草、阻水杂物进行清除。该渠道保洁项目以环城桥隧洞为界，分为上下游段，并分别组建保洁队，其中上游段（丰州镇金鸡闸至清源街道后茂社区渠道段，长度约11公里）由颜克胜（男，南安市丰州镇人）挂靠泉州市水利水电工程有限公司承包，承包价为21万元（其中泉州市水利水电工程有限公司收取该承包价约15%款项作为管理费），颜克胜雇佣颜聪明、陈应完等3人作为保洁工。由该公司同发包方北渠管理处签订承包合同，双方约定合同期为一年，承包期起止为2013年12月5日至2014年12月4日。

（二）事故发生单位概况

泉州市水利水电工程有限公司为泉州市水利局所属企业，位于泉州市丰泽区城东仕公岭玉塘村175号，于2007年7月9日成立，注册资本2600万元，公司营业执照登记的法定代表人为陈志扬（其于2014年4月提出辞职申请，但尚未办理证照登记变更手续），现公司由副经理陈志群负责全面工作。该公司具备水利水电工程施工总承包二级及市政公用工程、房屋建筑工程、土石方工程总承包三级，资质证书编号：A2054035050301-7/8，安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字〔2004〕000384-1-4/6。

（三）相关单位情况

1.泉州市北渠管理处位于泉州市少林路环城桥边，法定代表人陈国材，为泉州市水利局所属的正科级事业单位，负责北高干渠及东干渠工程的运行与管理。

2.福建省泉州志成混凝土有限公司位于泉州市丰泽区北峰普贤路1707号泉州金源储运有限公司内，2012年8月27日成立，注册资本1200万元，法定表人曾炳坤，经营范围为生产、销售预拌商品混凝土，资质证号编号：B3056035000001。该公司在北峰潘山1号生产桥附近的北高干渠边坡上设置2台抽水泵用于生产取水。

二、事故发生经过及救援情况

根据颜克胜的工作安排，2014年8月22日14时许，颜聪明、陈应完2人到北渠上游渠道清理杂物。至14时30分许，位于北峰潘山1号生产桥段渠道水面清洁现场，陈应完翻越渠岸护栏下到渠道边坡水面，位于设置在边坡上的抽水泵（福建省泉州志成混凝土有限公司设置）支架下方，其一手握在该处抽水泵角铁支架上，一手清理缠绕在抽水泵进水管口处的水草，站在桥面上的颜聪明突然看到陈应完身体倾斜落入水中，见状后，颜聪明下到渠内水中施救无果，便打电话告诉颜克胜，颜克胜随即向有关部门报告。接报后，区公安分局、安监局、住建局、丰泽消防大队、北峰街道办事处及泉州市北渠管理处等单位立即赴现场展开调查取证和搜救工作，北渠管理处组织2艘船和5名专业打捞人员进行搜救打捞。至8月23日22时，尸体在后茂生产桥上游处被捞起。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，死者陈应完、男、汉族、1964年8月出生、南安市丰州镇人、保洁工，直接经济损失人民币81万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者陈应完安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素预见不足，在没有落实安全防范措施及按规范佩戴劳动防护用品的情况下进行水上作业。

（二）间接原因

1. 泉州市水利水电工程有限公司作为被挂靠的渠道保洁单位，收取管理费，但履行安全管理职责不到位，未对清洁班组作业人员开展有针对性的安全教育、培训；对北高干渠渠道内的清洁施工现场存在的安全隐患未能及时组织排查整治，没有督促作业人员按规范佩戴劳动防护用品。

2.福建省泉州志成混凝土有限公司排查整治安全生产隐患不到位，在北高干渠边坡上设置的抽水泵进水管缠绕水草等杂物（事故发生时，死者陈应完正在清理该处的水草），抽水泵电源线路未设置漏电保护装置（在事故发生后，经现场勘验，抽水泵金属外壳及角铁支架均带电，存在较大安全隐患。）。

3.泉州市北渠管理处对北渠沿线存在的安全隐患进行排查整改不到位，对清洁现场存在的安全防护措施落实不到位和清洁作业人员未经安全教育、培训后上岗等问题，未能及时督促承包单位及实际承包者进行整改，对北高干渠边坡上违规设置的抽水泵未能及时组织处理，安全管理不到位。

（三）事故性质

经调查，泉州市北高干渠北峰潘山1号生产桥“8·22”落水死亡事故是一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关单位的责任认定和处理建议

1. 泉州市水利水电工程有限公司未对清洁班组作业人员开展有针对性的安全教育、培训，施工作业前安全交底不到位；对北高干渠渠道内的清洁施工现场存在的安全隐患未能及时组织排查整治，没有督促作业人员按规范佩戴劳动防护用品，对事故发生负有重要责任，建议由区安监局依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定予以行政处罚。

2.福建省泉州志成混凝土有限公司未经相关部门批准在北高干渠边坡违法设置抽水泵造成渠面杂物滞卡在该抽水泵进水管口，且未按要求设置漏电保护装置，对抽水泵配电线路日常安全检查和维护保养不到位，致使抽水泵电机金属外壳及支架存在带电的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议由市水利局对其违规设置抽水泵及取水行为依照有关规定予以处理。

3. 泉州市北渠管理处未能督促渠道保洁队伍落实作业现场安全防范措施，对在北高干渠内违规设置取水设施行为未能会同有关部门及时查处并排查存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议由市水利局依照有关规定予以处理。

（二）事故相关人员的责任认定和处理建议

1.死者陈应完安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素预见不足，在没有落实安全防范措施及按规范佩戴劳动防护用品的情况下进行水上作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

2.承包人颜克胜，安排颜聪明、陈应完两人到北高干渠进行保洁清理作业，未能认真组织对渠道沿线存在的安全隐患进行排查并落实作业现场安全防范措施，对本起事故负有重要责任，建议由泉州市水利水电工程有限公司依照有关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）泉州市水利水电工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真实施《安全生产法》等法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，禁止挂而不管，应加强北高干渠清洁现场安全管理，强化落实各项安全防范措施，加强作业人员安全教育、管理，确保安全生产。

（二）福建省泉州志成混凝土有限公司亦要认真吸取事故教训，举一反三，严格遵守《水法》、《取水许可和水资源费征收管理条例》、《取水许可管理办法》等法律法规，未经相关部门批准不得擅自在北高干渠设置取水设施；同时，应严格落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格实施本企业各项安全生产隐患排查治理制度；加强对户外生产设施的检查维护，确保生产设施安全运行。

（三）泉州市北渠管理处应加强北高干渠的安全管理，督促保洁队伍认真落实渠道清洁现场各项安全防范措施；做好渠道沿线的安全隐患排查，认真贯彻实施《水法》、《取水许可和水资源费征收管理条例》、《取水许可管理办法》等法律法规，规范渠道内取水，杜绝擅自取水、盗水行为。

（四）市、区水利行政主管部门应严格依照有关法律法规，加强对取水许可制度实施的监督管理，及时查处擅自设置取水设施及违法取水行为。

（五）北峰街道办事处要加大对辖区内生产经营单位的安全生产监督检查力度，及时采取有效措施督促落实整改，确保辖区生产安全。