2023年1月8日23：42时左右，“苏赣渔19326”（以下简称事故船）在连云港港4号锚地（N34°54.372′，E119°48.998′）翻扣，致1人死亡、1人失踪。

事故发生后，省市区各级领导高度重视，要求区农业农村局和海头镇人民政府立即组织船舶和人员搜救，并积极配合连云港海事局、连云港市农业农村局开展救援及事故调查前期工作，后因事故性质和管辖权限等原因，根据市、区领导意见和《赣榆区安全生产委员会办公室关于尽快完成“1.9”渔船事故调查的函》的要求，依据农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》等法律法规和文件规定，赣榆区于2023年2月28日成立了由区农业农村局牵头，区应急管理局、区公安局、连云港海事局赣榆海事处、连云港海警局赣榆工作站、区总工会有关同志参加的“1.9”渔船翻扣事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请区人民检察院派员参与事故调查相关工作。

事故调查组认真贯彻落实市、区领导同志重要批示指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采取人员询问、调阅资料、调查取证，提取雷达波、AIS终端轨迹、船讯网数据，经集体论证，分析查明了事故原因、经过，查清了船东主体责任、船长直接责任及相关部门和工作人员在安全监管方面暴露出的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组综合认定：“1.9”苏赣渔19326渔船翻扣事故是一起被不明船舶碰撞导致事故船翻扣的海上船舶碰撞事故。调查中还发现存在船东船长责任不落实、属地管理不力、履职不到位的问题。

一、事故有关情况

事故调查组经调查询问、现场勘察、数据复原、系统查询等，综合分析认定：

（一）事故发生的时间

2023年1月8日23：42时左右。

（二）事故发生的地点

连云港港4号锚地（N34°54.372′，E119°48.998′）。

（三）事故发生的经过

2023年1月7日06：00时左右，苏赣渔19326船与苏赣渔19337、19313等船一起编组从海头港出海，在海头港东侧约30海里（N34°51′，E119°45′）海域附近作业。

1月9日02：00时左右，同在该海域附近作业的苏赣渔19339船轮机长丁某龙（与事故船船长尹某东系亲戚关系）用对讲机联系苏赣渔19326船机驾长尹某东，但尹某东没有回应，当时丁某龙以为尹某东可能在起网没听到，于是苏赣渔19339船就开始返航并于1月9日06:00时左右驶入海头渔港。

1月9日08：18时，丁某龙将苏赣渔19326船疑似失联情况向海头镇渔政监督中队进行了报告。08:30时左右，丁某龙看到海头镇渔政监督中队群里发了一个协查通告：有一艘不明船舶在连云港航道附近翻扣。

08：40时左右，尚某芝（尹某东妻子）打电话给丁某龙，请求其帮忙出海搜寻苏赣渔19326船，随后丁某龙乘苏赣渔19339船会同苏赣渔19313、19377船于08:50时左右一起出海搜寻，在到达北纬34°52′、东经119°46′附近海域时，看到一艘船舶翻扣在海面上（后经潜水员1月10日下午潜水确认，该船就是失联的苏赣渔19326船）。同时，在该船舶翻扣海域周围还有渔政船、海事救助船及部分渔船在进行搜救工作。

3月8日，连云港海警局接警，在连云港港口附近海域发现1具浮尸，3月21日做DNA鉴定，3月28日确认尸体是事故船失联人员尹某东。

（四）事发海域水文气象

1.省海洋环境监测预报中心及各气象台站提供资料信息。

（1）根据江苏省海洋环境监测预报中心、江苏省气象台1月8日10时发布渔场天气和海浪预报：

未来24小时海州湾渔场、吕泗渔场波高为0.6米到0.9米，波向为南。

8日海州湾渔场、吕泗渔场，多云、西南风5-6级阵风7级。

9日海州湾渔场多云，东北风6-7级阵风8级转东北风5-6级阵风7级。

（2）根据连云港市赣榆区气象局提供的观测站资料：

秦山岛站（东经119°16′37″、北纬34°52′10″）2023年1月8日18时至1月9日06时极大风速5级（10.1米 /秒）出现时间1月9日05:46时。平山岛站（东经119°53′25″、北纬35°00′46″）2023年1月8日18时至1月9日06时极大风速6级（13.8米/秒），出现时间1月9日03:57时。赣榆区当日天气：晴到多云。

由此推定：2023年1月8日24：00时以后，事发水域的风力才开始逐渐增大。

注：最大风速是指在给定时段内的10分钟平均风速的最大值。极大风速是指给定时段内的瞬时风速的最大值。

2.经海图查询，事发海域平均水深约19米。

3.相关人员问询情况：

（1）编组船“苏赣渔19337船机驾长尚某佐回忆：当时晴天，没有风浪。

（2）编组船苏赣渔19313船船主李某鹏回忆：当时没有风浪。

（3）编组船苏赣渔19339船轮机长丁某龙回忆：当时晴天无风浪。

综合分析认定：事发时，事故水域多云、极大风速不超过5级，波高为0.6米到0.9米，波向为南。

二、搜救、事故船打捞及善后情况

（一）搜救及事故船打捞过程

1月9日08：12时，赣榆区农业农村局接市农业农村局值班室电话：市搜救中心高频接进港船“新沧州”报告，在连云港主航道15号到17号浮附近（北纬34°51.96′,东经119°46.52′）发现有一条长约15到20米的船舶翻扣，船名船号不详，附近未发现有遇险人员。市农业农村局要求赣榆区设法进一步了解情况。赣榆区农业农村局随即将相关情况通知各沿海镇，要求其立即排查各自渔船动态。同时，通过查询渔船信息管理系统，要求在该海域位置附近的苏赣渔19206船前往报告海域协助搜寻工作。随后，市农业农村局反馈，中国渔政32511、32513船也已前往事发海域搜寻。

1月9日09：06时，赣榆区农业农村局接海头镇渔政中队报告：1月9日08：18时，该中队接苏赣渔19339船报告，苏赣渔19326船应返港卸货而未返港，电话无法接通，已组织苏赣渔19339等船出海搜寻。另据其了解，苏赣渔19326船于1月7日06：24时最后一次报备出港，船上人员共有尹某东（机驾长）和许某2人，均持有船员证书。赣榆区农业农村局接报后随即要求海头镇迅速开展搜寻和应急处置工作，并安排渔船（苏赣渔19339、19313、19337、苏赣渔养05022等）前往疑似失联海域开展搜寻。此外，赣榆区农业农村局、海头镇还安排工作人员并协调2名潜水员一同随中国渔政32512船出海搜寻。

10：06时，苏赣渔19206船反馈：在北纬34°51′200″、东经119°47′800″发现翻扣船舶，只看到船底看不到船名牌、船号。

此后，根据连云港海事局、连云港市农业农村局现场指挥安排，赣榆区农业农村局和海头镇一直安排船只在事发海域积极配合打捞、搜救和前期调查工作。

1月10日下午，海事部门组织“德基7”号打捞船，对位于连云港主航道15号到17号浮标附近的翻扣船舶进行打捞，经潜水员确认，该翻扣船就是失联的“苏赣渔19326”船。随后，该船在打捞过程中沉入海底。

后来，海事部门因为天气、技术人员、装备等等原因，一直打捞未果。

2023年1月16日，根据市农业农村局要求，区海洋与渔业综合行政执法大队、海头渔政监督中队执法人员，在连云港市渔政执法基地乘中国渔政32511船再次前往打捞现场时，又接海事部门通知当天仍然不能打捞。1月17日上午，中国渔政32511 、“德基7”号打捞船在事发水域继续开展打捞工作, 15：40时苏赣渔19326起吊出水，左侧船舷露出水面，船艉可见拖网网具，后因吊车钢缆捆绑位置原因又放入水中。经多次起吊，事故船于17：32时起吊至“德基7”号打捞船上。执法人员现场勘查，事故船上未发现失踪人员。当晚，“德基7”号打捞船锚泊，计划次日进港。

1月18日09：30时，执法人员登临“德基7”号打捞船，对事故船进行勘查，发现船左侧护舷材（大拉）处有明显碰撞痕迹。12：40时左右，“德基7”号打捞船靠泊连云港市渔政执法基地码头，市海洋与渔业综合行政执法支队、江苏渔船检验局连云港分局相关人员进行现场勘查，因市渔政执法基地码头不能承受事故船的重量，16：30时，“德基7”号打捞船将事故船运至连云港集装箱码头，执法人员在现场进行了取证拍照。

1月19日，市海洋与渔业综合行政执法支队执法人员安排工作人员对事故船上淤泥进行清理后，将事故船上的AIS终端设备1台、导航仪1台、雷达显示器1台、船用无线电话机1部、手机1部、音频摄像头2个、液晶显示器1个进行封存留证并对事故船再次进行勘查。

1月20日上午，市公安局执法人员对事故船明显碰撞痕迹处油漆进行取样，由市海洋与渔业综合行政执法支队派专人送往中海油常州涂料化工研究院检测中心进行鉴定分析。

2月 3 日16：10时，根据市农业农村局要求，海头镇政府安排苏赣渔02916船将事故船拖至海头渔港外梁沙码头，后移至官庄河口内海头镇养殖船停泊点。

2月28日事故调查组正式开展事故调查工作后，根据打捞现场影像资料还发现：救生筏壳上的包装带未剪断、筏体未打开。

（二）事故善后情况

事故发生后，区农业农村局、海头镇人民政府积极协助船主向江苏省渔业互助保险协会申请理赔和困难救助资金，并指导帮助船主准备理赔相关材料。海头镇人民政府安排工作人员和村干部对事故船船员亲属进行开导、帮助解决生活困难。目前，事故船船员亲属情绪基本稳定，并能够配合开展事故调查相关工作。

三、船舶及船员情况

（一）船舶概况

1.船舶信息：

苏赣渔19326，钢质，船长16.52米，型宽4.5米，型深2.0米，总吨位39，主机功率40千瓦，主机型号:YCD4J12C-55。船舶类型：捕捞渔船，作业类型:刺网，作业方式：漂流，作业场所：江苏省C2类渔区，核定航区：沿海，下水日期：2022年08月31日，渔船编码:3207212022080034，登记证书编号：（苏赣）船登（籍）（2022）HY-100062号，渔业船舶安全证书编号:3207030220031号，船检证书有效期到2023年08月31号。持证人尚某芝，海头镇龙河村人，手机号码：1373912XXXX，身份证号码：320721198110XXXXXX。

2.船舶来源及建造情况：

（1）船网工具指标来源：赣榆区海头镇龙河村尚某芝从如东县戴某华手中购置苏如渔09399船一艘，按照借名登记渔船整治要求，如东县农业农村局于2022年1月18日出具《渔业船网工具转移证明》。

（2）拆解注销：2022年2月21日，如东县农业农村局出具《渔业船舶拆解销毁或处理证明》，证明该船已于2022年2月8日至2022年2月21日在如东县刘埠渔船修造厂拆解。2022年2月21日，如东检验站出具该船《渔船检验证书注销证明》，如东渔港监督出具该船《渔业船舶注销登记证明书》，南通市农业农村局出具该船《渔业捕捞许可证注销证明》。

（3）船网工具指标申请：2022年2月21日，该船建造图纸经江苏渔业船舶检验局审图合格；2022年4月7日，江苏省农业农村厅出具该船《渔业船网工具指标批准书》，批准尚某芝建造刺网渔船一艘，双控功率41.3KW，船长16.52米。

（4）渔船建造：该船在开发区青口盐场兴隆船厂建造，于2022年8月31日完工，建造期间全程委托连云区渔船检验站实施检验。

3.船舶检验情况

2022年9月8日，连云区渔船检验站核发《国内海洋渔船安全证书》；2022年9月16日，赣榆渔港监督出具该船《渔业船舶国籍证书》《渔业船舶所有权登记证书》；2022年9月21日，连云港市农业农村局核发该船《渔业捕捞许可证》。

4.救生消防设备配备情况

救生筏1只、救生衣5件、救生圈2个，消防泵1只、干粉灭火器4只、泡沫灭火器1只、黄沙箱1只、消防桶1只、太平斧1把。

5.船舶及船员保险情况

该船于2022年09月22日在江苏省渔业互助保险协会赣榆办事处，实名购买了渔业雇主责任互助保险，共3人，分别为：尹某东、尚某健、尹某然（保险金额 60万元/人）；同时购买了渔船财产互助保险（24.8 万元）。

（二）船员及持证情况

事故船苏赣渔19326机驾长尹某东于2023年01月6日向海头镇渔政监督中队提交1月7日渔船出港报告，出海2人：

1.尹某东，系赣榆区海头镇龙河村人，身份证号码：320721198110XXXXXX，死亡；

2.许某，系赣榆区赣马镇伞庄人，身份证号码：320721198702XXXXXX，失踪。

经中国渔业船员管理系统查询：

1.尹某东，赣榆渔港监督于2022年08月05日对该船员签发海洋渔业机驾长证书，证书号码：320721198110XXXXXX，证书有效期至2027年08月04日；

2.许某，赣榆渔港监督于2022年03月23日对该船员签发海洋渔业普通船员证书，证书号码：320721198702XXXXXX，证书有效期至2027年03月22日。

（三）安全检查情况

2022年9月29日赣榆区海洋与渔业综合行政执法大队、海头镇渔政中队对苏赣渔19326进行“船船到”安全现场检查：救生、消防、号灯等设备规范，无私自改装行为，船舶证书齐全有效，船员证书配备符合要求，检查结果合格。

四、事故发生原因、类型和性质

（一）事故船上提取的相关通导及救生设备调查分析情况

2023年 3月 2 日，事故调查组从市海洋与渔业综合行政执法支队取回由其保管的AIS终端设备1台、导航仪1台、雷达显示器1台、船用无线电话机1部、手机1部、音频摄像头2个、液晶显示器1个，并委托相关厂家及技术部门对相关设备的数据进行恢复。4月13日对事故船上的救生筏未打开原因进行了调查。

1.AIS终端：型号为“赛洋9000-12”，MMSI号码为413013446。3月6日，事故调查组向该设备的生产商——南通赛洋电子有限公司发去协助核查函，委托其恢复并调取该台设备的相关数据资料。据南通赛洋电子有限公司反馈，该AIS终端设备最后报位时间为2023年1月8日23:42:26时，最后报位坐标为N34°54.372′，E119°48.998′，最后报位时航速为2.3节，并提供了该设备所在船舶的航行轨迹。

事故调查组据此推定：该时间、坐标即为事故船翻扣事故发生的准确时间和海域位置，且事发时事故船仍处于航行状态。

2.手机：VIVO牌，经尚某健（船主尚某芝弟弟）打捞现场确认，该手机为尹某东使用，号码为：1396131XXXX。经公安部门协查，由于海上基站少、距离远，手机信号不稳定，存有大量盲区，只有平山岛基站曾接收过该号码的手机信号，无法确定手机具体位置。

经分析认为：不能以该手机信号消失的时间推断事发时间和位置。

3.导航仪：型号为西普SC-179，生产厂家为深圳市西普导航设备技术有限公司。该设备数据需经人工设置后才可以存储在本机中，且只能用于导航，对事故调查分析没有实质帮助。

4.音频摄像头（含转接盒、液晶显示器）：型号为NL-9143F，品牌为“耐录空间”，实时监控，无存储功能。

5.救生筏：该设备为上海游龙橡胶制品有限公司生产的QJF-Y6型救生筏。2023年4月13日，事故调查组对该设备的销售商——翰洋机械科技有限公司经理徐某洋进行问询。据徐成洋的笔录及上海游龙橡胶制品有限公司出具的证明确定：事故船配备的QJF-Y6救生筏包装采用的是一次性包装带，安装后筏壳上的包装带不需要剪断。另外，该型号救生筏手缆必须是长于18米，救生筏在快速下沉的情况下受很大外力作用才能自动打开。事故船翻扣时，救生筏距离水面距离不到4米，未满足自动打开条件，需要手动才能打开。

（二）事故原因分析

事故船经检验合格，船舶证书齐全有效，没有证据表明该船在设计、结构和设备等方面存在潜在的缺陷。因天气、设备、技术等原因，在打捞过程中事故船船体反复起吊、沉没，造成船舶痕迹取证困难，而且事故船当事人已死亡、失踪，也给查明事故原因带来很大困难。根据连云港市赣榆区公安局海头海防派出所2023年3月15日出具的证明材料显示，尹某东的死亡，排除他杀，非刑事案件。因此，事故调查组基于现有证据资料，从以下几方面分析事故因素和发生船舶翻扣的可能原因：

1.受风翻扣：经调查分析，当日事故水域多云，为东北风，极大风速不超过5级，波高为0.6米到0.9米，波向为南。推定的事发地点位于事故船发现地点东北方向约3.32海里处，与当时风向、风力和潮流等情况相符。

经分析，排除因天气及海况造成事故船翻扣的可能。

2.作业不当翻扣：事故船擅自改变捕捞许可证核准的作业类型，违规将流刺网改成桁杆拖网，可能在航行、作业时会对船舶稳性产生一定影响。3月7日，事故调查组现场勘查发现，事故船网具、大杆、发动机、绞纲机、电瓶等设备设施已被船主及其亲属拆卸并变卖（经了解，2月14日前已被拆卸），无法开展船体稳定性校核。受事故调查组委托，4月27日，灌云县神舟船舶设计有限公司根据事故船船检资料并参考同类船舶情况，对事故船改变作业类型后的船舶稳性进行了计算，并出具了《船舶完整稳性计算书》，结论是事故船的完整稳性满足《国内海洋渔船法定检验技术规则》（2019）要求。因而，基本排除事故船因改变作业类型导致翻扣的可能。此外，根据打捞现场勘验情况及影像资料，事故船拖网网具摆放在船艉处，且事故船翻扣地点与打捞地点相距3.32海里，由此推断，事发时事故船没有从事捕捞作业。

综上分析，基本排除因作业不当造成事故船翻扣的可能。

3.碰撞翻扣：

（1）事故船有明显碰撞痕迹：根据现场勘察，事故船左侧护舷材中部有多处明显凹陷及擦碰痕迹，长度为5.3米，底漆裸露在外。

（2）裸露部位油漆检测情况：中海油常州涂料化工研究院检测中心对裸露部位油漆进行分析，检测结果为：漆膜样本量偏少，且有干扰，该检测结论还需综合现场观察和取样后测试进行确认。3月7日，事故调查组再次对事故船进行了现场勘查，准备重新对事故船油漆进行采样，但经现场勘查发现，因凹陷及擦碰部位暴露在空气中时间过长，腐蚀氧化严重，锈迹斑斑，已无法再次采取样本。

（3）船讯网查询情况：2023年3月15日，事故调查组委托忆海蓝（北京）数据技术股份公司，通过船讯网平台调取2023年1月8日22：00时至1月9日02：00时事故发生海域（N34°54.372′，E119°48.998′）及其周围1海里范围内经过的船舶和轨迹数据。经对调取的数据研究分析，在事发时段该海域没有发现其他船舶航行航迹与事故船航行航迹交叉或重合。

分析认为，船讯网平台查询的数据来自AIS船载终端，如果某船未安装AIS船载终端或安装的AIS终端未开机，就不能从船讯网平台查询到该船的任何数据。

（4）海事部门查询情况：2023年4月12日，事故调查组前往连云港海事局调取在2023年01月08日23:42时前后30分钟、事故发生海域（N34°54.372′，E119°48.998′）周围5海里内船舶的动态情况。经对调取的数据研究分析，在1月9日00：21：06时（距事发时间约38分钟），事故船东南约0.5海里处有不明雷达回波出现（未显示船名号和MMSI号码）。

（5）事发海域通航情况：

事发海域为锚地且紧邻航道，船舶通航密度大，各类船舶情况较为复杂，存在很多AIS船载终端未安装或未开机的船舶，甚至有一些“三无”船舶的存在。

综上分析，事故船驾驶人或疏于瞭望，导致被不明船舶（AIS终端未安装或未开机）碰撞（擦碰）导致翻扣的可能性较大。

（三）事故类型和性质

调查组综合认定：该事故为一起被不明船舶碰撞导致事故船翻扣的海上船舶碰撞事故。

五、船东、船长主要问题

1.尚某芝，事故船的船舶所有人（船东），按照有关规定，是安全生产第一责任人，应对未能落实安全生产各项规定（擅自改变作业类型，违反了《中华人民共和国渔业法》第二十五条规定）承担相应的法律责任。但经调查了解，尚某芝与尹某东是夫妻关系，只是船舶证书上的登记人，其本人平时身体不好，船上所有事务都是尹某东全面负责，尚某芝对改变作业方式不知情，现在因丈夫死亡，目前身心状态较差，建议免于追究。

2.尹某东，事故船机驾长，是安全生产直接责任人，存在擅自改变作业类型、在锚地及航道作业的违法违规行为（据事故船航迹、航速分析推定），违反了《中华人民共和国渔业法》第二十五条和《中华人民共和国海上交通安全法》第四十四条规定，应对其予以处罚，但因其在本次事故中已经死亡，建议免于追究。

六、执法监管主要问题

1.闫某军，海头镇渔政监督中队负责人。海头镇渔政监督中队在渔船管理工作中监管不力，“依港管船”责任没有落到实处，未对事故船进行全面安全检查，未能及时发现并制止事故船擅自改变作业类型的违法违规行为，导致事故船存有安全隐患。

2.金某熠，海头镇渔政监督中队工作人员。负责海头渔港渔船出港安检工作，在事故船出港时未能按照渔业安全生产的相关规定对其进行全面安全检查，导致擅自改变作业类型的事故船“带病”出海，履职不到位。

七、事故防范及整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制事故发生，提出如下建议措施。

1.海头镇人民政府要深刻吸取事故教训，严格落实渔业安全生产属地管理责任，进一步建立健全渔业安全生产监管机构，完善渔业安全生产监管体系。加强渔政执法队伍及渔船管理服务办公室建设，强化管理及考核，压紧压实安全监管责任，加大渔船安全隐患排查整治力度，确保渔业安全生产形势总体平稳。

2.海头镇渔政监督中队要落实属地渔船监管职责，加强渔港渔船安全检查，严厉打击涉渔违法违规行为，及时发现并消除安全隐患。要严格渔船出港审批，切实落实好定人联船、编组生产、进出港报告等制度，及时掌控渔船动态，做到安全监管无死角。进一步加强渔业安全生产宣传及培训，不断提升从业人员安全生产意识。

3.开展商渔船防碰撞专项整治，加强船东船长安全教育，加快插卡式AIS、新型北斗终端更新升级，督促船长开启并规范使用，严禁违规在航道、锚地停泊或作业，严防商渔船碰撞事故。

4.区农业农村局要进一步加大执法监管力度，严厉打击各类违法违规行为。要充分发挥4个驻港执法工作组的作用，加强日常宣传和指导，开展警示教育，指导各沿海镇进一步做好渔船渔港安全监管工作，及时排查和整改各类问题隐患，确保全区渔业安全生产形势总体平稳向好。

“1.9”渔船翻扣事故调查组

2023年5月5日