2022年8月8日16时许，位于江苏涟水经济开发区境内的淮安腾耀包装有限公司内发生一起淹溺事故，导致一人死亡，初步核定事故直接经济损失共计142万元（不含罚款）。

涟水县应急局接到经济开发区管委会事故报告后，会同县公安局立即赶赴现场处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经县政府同意，成立了由县应急局牵头，公安局、总工会、江苏涟水经济开发区管委会派员组成的事故调查组，负责调查淮安腾耀包装有限公司“8.8”淹溺一般事故，事故调查组同时邀请了安全生产专家和法律顾问参与事故调查。2022年8月25日，县公安局委托南京正泓司法鉴定所对死因进行鉴定，2022年10月18日，涟水县公安局出具了死因鉴定书。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事单位及人员基本情况

1、淮安腾耀包装有限公司成立于2009年10月23日，厂址位于涟水县经济开发区西区纬六路2号，统一社会信用代码：91320826695545110B，企业类型为有限责任公司，注册资本1100万元人民币，法定代表人杨某烤。经营范围为化妆品包装材料及塑料、五金制造加工、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。第二类医疗器械生产；第二类医疗器械销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限自2009年10月23日至******。

2、杨某烤，男，58岁，淮安腾耀包装有限公司法定代表人，实际控制人，身份证号码430111196507180437，住址为湖南省娄底市娄星区长青办事处干子冲居委会干子组。

3、李某章，男，36岁，淮安腾耀包装有限公司安环部负责人，身份证号码32082619860929129X，住址为涟水县朱码街道蔡河村十组10号。

4、周某达（死者），男，55岁，淮安腾耀包装有限公司污水处理工，身份证号码320826196807166431，住址为涟水县五港镇南禄村腰庄组1号。

二、事故经过、应急处置、善后处理及伤亡损失情况

（一）事故发生经过

2022年8月8日16时40分许，淮安腾耀包装有限公司污水处理工罗某中协助修理完氧化车间空调回到污水处理区域时，发现污水综合调节池面有两只靴子，疑似有人落水，于是跑到氧化车间呼救，并报告淮安腾耀包装有限公司生产副总经理花某。

（二）应急处置、善后处理情况

淮安腾耀包装有限公司生产副总花某接报后，立即安排相关人员进行施救并拨打了120，落水人员打捞出来后，确认为公司污水处理工周某达，公司安全员李某章立即对其采取了心肺复苏急救措施。120急救车到达后，李某章等公司员工随车送周某达前往医院，当日18时30分许，周某达被宣布死亡。淮安腾耀包装有限公司法定代表人杨某烤接报后，安排花某拨打110，同时安排公司总经理张某爱向县经济开发区管委会进行汇报。县应急局接到经济开发区管委会事故报告后，会同县公安局立即赶赴现场处置。

周某达死亡后，淮安腾耀包装有限公司与死者家属进行了协商，于次日与死者家属达成协议，善后工作结束。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，初步核定事故直接经济损失共计142万元（不含罚款）。

三、技术专篇

（一）现场勘验情况

事发污水池为淮安腾耀包装有限公司污水综合调节池，该池池口距地面830mm,池深2670mm，池内有污水，水深约1300mm，事发时进水阀未关。池内架设活动爬梯一付。死者周某达身穿半身防护服，戴手套，脚穿胶靴。

（二）技术分析

经查，该企业排放的污水中含有硫酸、磷酸等成分，PH值正常为2-3。污水处理工每天用试纸测试蓄水池废水的PH值，根据PH值的大小，确定在污水综合调节池中添加石灰粉（Ca（OH）2）的数量。首先把污水综合调节池进水阀打开，往池内加入计算好的石灰粉，然后关闭进水阀，污水处理工拿铁锹下到污水综合调节池底进行搅拌，搅拌结束后出池，再打开污水综合调节池进水阀。中和反应结束后，抽水至反应池，同时加入絮凝剂，最后进行抽滤分离。还有一项工作就是不定期下到污水综合调节池底对曝气孔石灰粉堵塞处进行疏通。池内架设的活动钢梯即为污水处理工进入池底作业时使用。

《工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）第5.2.2条规定：当距基准面高度大于等于2m并小于20m的平台、通道及作业场所的防护栏杆高度应不低于1050mm。该企业污水处理池池深2670mm，池口防护砖墙距地面高度为830mm，防护高度不符合要求。

污水处理工每日下达池底作业时，采用活动爬梯上下，因池深2670mm，且作业时池底存有废水（事发时池内水深1300mm），存在淹溺、高处坠落等风险。而事发当日，污水处理工未采取有效的防坠落、防淹溺防护措施，导致淹溺。据涟水县公安局鉴定文书（涟公物鉴（病理）字【2022】95号）和南京正泓司法鉴定所法医病理司法鉴定意见书（正泓司鉴所【2022】病鉴字第334号）的鉴定意见均为“符合生前溺死”。

由于该公司生产污水含有硫酸、磷酸等成分，根据化学品安全技术说明书，吸入上述酸性刺激性气体会对人体呼吸系统造成伤害，该公司要求员工进行池底作业时要佩戴防毒面具，且需要2人在场，事发时污水处理工周某达仅一人在场，且未按规定佩戴防毒面具。

结论：该企业污水处理操作工周某达在进入污水池底作业时，未能采取有效防坠落、防淹溺措施，未按规定佩戴防毒面具，在没有监护人员在场的情况下，擅自在下到池底作业，不慎落入污水池导致溺亡。

四、管理专篇

1、淮安腾耀包装有限公司任命李某章为安环部负责人，制定了安全生产责任制，但无安全生产责任制考核记录。未制定安全风险辨识管控管理制度，对污水处理岗位风险辨识不全面。制定了年度安全教育培训计划，但无组织实施记录。2022年新入职7名员工未经考核合格上岗。该企业将污水处理池、粉尘沉降室等辨识为有限空间，但未制定有限空间作业方案，未对有限空间作业进行审批，对有限空间作业管理存在疏漏，未能及时发现污水处理人员的违规行为，对事故发生负有责任。

2、江苏涟水经济开发区管委会开展了全行业、全产业安全生产大排查大整治，重点对危化品储存使用、粉尘涉爆、有限空间、消防安全等行业领域开展专项检查。2022年8月10日，江苏涟水经济开发区下发《江苏涟水经济开发区有限空间专项整治工作方案》{涟开管发（2022）39号文｝。截止9月底，已对30家企业39个涉及有限空间问题进行交办整改。2022年7月19日，江苏涟水经济开发区对园区企业下发通知，要求对企业有限空间作业实行提前报备制度。但对淮安腾耀包装有限公司未经报备实施有限空间作业一事失察，未能发现该企业有限空间作业过程中存在的违规行为，监管工作不到位。

3、2022年以来涟水县应急管理局先后转发《淮安市应急管理局关于加强有限空间作业安全防范的紧急通知》、《淮安市关于进一步加强冶金等工贸行业有限空间作业风险管控的通知》等文件，联合镇街（园区）安全生产监管人员监督企业严格执行有限空间作业审批制度、在有限空间处设置安全生产警示标志、开展有限空间专项教育和应急演练。今年以来该局已对涉及有限空间的6家造纸企业和8家电镀企业开展服务指导并通过执法系统开展专项执法检查，排查出一般事故隐患128条，已全部完成整改，但对淮安腾耀包装有限公司有限空间作业存在监管疏漏。

五、事故的原因及性质

（一）直接原因

污水处理操作工周某达在进入污水池底作业时，未能采取有效防坠落、防淹溺措施，未按规定佩戴防毒面具，在没有监护人员在场的情况下，擅自在下到池底作业，不慎落入污水池导致溺亡。

（二）间接原因

淮安腾耀包装有限公司未按年度培训计划对员工开展培训，未对新进员工进行岗前教育，未制定安全风险辨识管控管理制度，对污水处理岗位的风险辨识不全面，未能制定防淹溺、防坠落等有效防范措施。虽然将污水处理池、粉尘沉降室等辨识为有限空间，但未制定有限空间作业方案，未对有限空间作业进行审批，有限空间作业管理存在疏漏，未能及时发现污水处理人员的违规行为。

（三）事故性质

经调查认定，淮安腾耀包装有限公司“8.8”淹溺事故为一起一般生产安全责任事故。

六、有关单位及人员责任和处理建议

（一）有关单位责任和处理建议

淮安腾耀包装有限公司未落实安全生产责任制，未按年度培训计划对员工开展培训，未对新进员工进行岗前教育，未制定安全风险辨识管控管理制度，对污水处理岗位的风险辨识不全面，未能制定防淹溺、防坠落等有效防范措施。虽然将污水处理池、粉尘沉降室等辨识为有限空间，但未制定作业方案，且无作业审批手续，对污水处理作业现场管理存在疏漏，未能及时发现污水处理人员的违规行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第八条的规定，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对淮安腾耀包装有限公司予以行政处罚。

（二）有关人员责任和处理建议

1、淮安腾耀包装有限公司法定代表人杨某烤，未落实本单位安全生产责任制，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控制度，未能及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对淮安腾耀包装有限公司法定代表人杨某烤依法予以行政处罚。

2、淮安腾耀包装有限公司安环部负责人李某章未能履行安全管理人员工作职责，未组织对新进员工开展岗前教育培训，未组织开展危险源辨识和评估，未能及时制止和纠正污水处理工违反有限空间管理规定的行为，未能及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项、第六项的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关进一步调查处理。

江苏涟水经济开发区管委会虽然对辖区内企业开展了有限空间专项检查，但对淮安腾耀包装有限公司未经报备实施有限空间作业一事失察，未能发现该企业有限空间作业过程中存在的违规行为，其中县经济开发区管委会安监局承担安全生产监督管理具体工作。建议县纪委监委对江苏涟水经济开发区管委会安监局直接负责人予以问责，建议县安委办依据《涟水县安全生产约谈实施办法（试行）》第四条第一项之规定对江苏涟水经济开发区管委会分管负责人进行安全生产约谈。

涟水县应急管理局开展了有限空间专项执法检查，但对淮安腾耀包装有限公司有限空间作业存在监管疏漏，建议由县应急局对相关科室负责人进行安全生产约谈。

七、事故防范和整改措施

淮安腾耀包装有限公司要深刻吸取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，严格落实安全生产责任制，加强对员工的安全生产教育培训，制定安全风险辨识管控管理制度，全面开展风险辨识工作，制定相应的管控措施。加强有限空间等危险岗位的作业管理，严格审批制度，强化现场监管，及时发现并消除生产作业过程中的各类生产安全事故隐患，同时查找安全管理中的薄弱环节，切实采取有效措施，保证生产安全。

江苏涟水经济开发区管委会、涟水县应急管理局要认真履行属地和行业监管职责，加强对企业内部有限空间作业的日常监管，加大有限空间行政执法力度，强化责任追究，督促生产经营单位落实安全生产主体，确保企业安全生产形势稳定。