2020年8月23日16时50分许，新兴县六祖镇船岗荣康肉鸡场发生一起鸡粪池淹溺事故，造成一名人员受伤。

为查清事故原因，汲取事故教训，严格追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，新兴县人民政府于2020年9月9日批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县农业农村局、县人力资源和社会保障局、县总工会、六祖镇人民政府等单位派员参加，组成“新兴县六祖镇“8·23”荣康肉鸡场人员受伤事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请了县人民检察院派员参加，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、第三方检测以及综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1、新兴县温氏荣康家禽有限公司（以下简称荣康家禽公司）

企业类型：有限责任公司(法人独资)，注册地址：新兴县簕竹镇红光社区居民委员会(办公住所)，统一社会信用代码：914453210719******，成立日期   2013年6月24日，营业期限：长期，法定代表人：温*龙，身份证号码：445321198805******。经营范围包括生产、销售：家禽、鸡蛋；畜牧服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。荣康家禽公司现有从业人员654人，建立有安全生产管理机构，明确各岗位的责任人员、责任范围，经理为主要负责人，负责安全管理工作。

2、新兴县六祖镇船岗荣康肉鸡场（以下简称荣康肉鸡场）

位于广东省新兴县六祖镇冼村，占地面积145.95亩，于2002年建成投产，是新兴县温氏荣康家禽有限公司下属的黄油鸡生产基地。现有育雏舍14栋，育成舍19栋，存栏肉鸡52万只，年上市黄油鸡210万只，配套有鸡粪的处理设施。荣康肉鸡场现有从业人员33人，场长为安全管理人员，负责安全管理工作。

（二）事故项目相关情况

1、集粪棚、鸡粪池以及鸡粪斗车

集粪棚：位于荣康肉鸡场内，由荣康家禽公司于2018年7月投资建设，2019年4月投入使用，作用为集中处置鸡场每天产生的鸡粪。整体采用简易钢结构，外部覆盖蓝色镀锌板，外部尺寸约为长度：9.8米、宽度：8.5米、高度：5.45米，左、右侧面和后面为全包围设计，正面为一电动卷闸门，平时卷闸门是常开状态，内部无主动通风装置，有配置救生衣2件，安全绳1套，救生圈1个。正面右侧有张贴“集粪棚”标识牌，标识牌下方有“非操作人员禁止进入"字样，左侧有“池深危险、禁止攀爬”字样。

鸡粪池1#（为事故发生处，以下简称鸡粪池）:位于集粪棚内部右侧，水泥砖混结构，形状为长方体，内部尺寸约为长：3.1米、宽：3.1米、高（深）：3.5米，中央有一条延伸到池底直径约0.1米的水管，水管末端为两片式螺旋桨翼。鸡粪池外部围栏：左、右侧面和后面围栏为简易金属结构，尺寸约为长：3.1米、宽：3.1米、高1.2米；正面围栏为一条高约0.3米的水泥砖混结构防护栏，上方三条可活动铁链。鸡粪池顶部为中空无覆盖，事故发生时池内有约1.5米高的鸡粪和水混合物。

鸡粪池2#:位于集粪棚内部左侧，水泥砖混结构，形状为圆柱体，内部尺寸约为直径：2米、高（深）：3.5米，外部围栏为环形的简易金属结构，尺寸约为高1.2米，顶部为中空无覆盖。鸡粪池1#和鸡粪池2#底部通过管道进行连通。

鸡粪斗车：不锈钢金属结构，形状为长方体，尺寸约为长1.56米、宽0.86米、高0.7米，上方中空无覆盖，底部有四个活动轮，底部有两个纵向的孔位，没有动力装置。其作用为从鸡舍收集并装载散装鸡粪，接着通过叉车转运至集粪棚，然后由操作人员倾倒至鸡粪池。

2、荣康肉鸡场鸡粪运输业务

经调查，荣康家禽公司和罗*波于2020年3月31日签订《船岗肉鸡场散装鸡粪运输业务承包合同》，荣康家禽公司为甲方，罗*波为乙方，双方约定由罗*波负责按鸡场规定的量运输散装鸡粪到集粪棚内指定的地方处理，承包单价为1.15元/包料，合同有效期至2021年3月31日止。合同条款约定了甲乙双方的权利和义务，乙方罗*波负责开展鸡粪运输工作所涉及的人员聘请、运输工具、设备维护保养，以及所聘请人员的意外保险和工伤处置等工作。经询问证实，合同双方正常履行该合同罗列的条款，直到该事故发生后由于现场封闭，鸡粪运输业务暂停开展。

（三）相关人员基本情况

1、颜*辉，男，39岁，身份证号码：51102219810*******，身份证住址：四川省资阳市乐至县佛星镇******。2019年4月开始受雇于罗*波进入荣康肉鸡场，属于罗*波个人聘请的搬运人员，按照100元/车按件计酬支付工资。

2、罗*波，男， 51 岁，身 份 证 号码：440623196905******，身份证住址：广东省佛山市顺德区伦教街道******，现暂住新兴县六祖镇船岗圩。罗*波从2020年4月1日开始作为个人经营的投资人承包荣康肉鸡场散装鸡粪运输业务项目。

3、杨*明，男，37岁，身份证号码：441228198307******，身份证住址、现住址：广东省云浮市新兴县六祖镇*******。荣康肉鸡场安全生产负责人，2005年9月入职荣康家禽公司，现担任荣康肉鸡场场长一职，负责肉鸡场的生产安全管理工作。

4、梁*华，男，44岁，身份证号码：441228197609******，身份证住址、现住址：广东省云浮市新兴县簕竹镇******。2017年7月入职荣康家禽公司，现担任荣康家禽公司经理，荣康家禽公司主要负责人，全面负责本公司的生产安全管理工作。

（四）相关部门监管情况

1、新兴县农业农村局，作为新兴县人民政府工作部门，负责指导监督农业行业安全生产工作，协调镇农业应急管理工作。

2、新兴县六祖镇人民政府，代表县人民政府负责六祖镇辖区内生产经营单位日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

事故调查组通过事后现场勘察和相关人员的调查询问基本还原事故发生经过。

2020年8月23日16时50分许，因鸡粪斗车在颜*辉操作期间不慎跌入鸡粪池内，颜*辉通过电话请示罗*波要求进入池中打捞鸡粪斗车。罗*波接报后来到现场处置，颜*辉在没有征得罗*波同意的情况下自行通过鸡粪池内的水管攀爬进入鸡粪池，试图用铁线钩住鸡粪斗车将车拖离鸡粪池。颜*辉进入鸡粪池进行上述操作的过程中，因吸入池内有害气体而导致神志不清失足跌落至鸡粪池内，令其口鼻部、肺部吸入一定量的鸡粪水混合物。现场的罗*波发现该情况后，和在场的其他人员合力将颜*辉抬离鸡粪池，并用清水对其身体、口鼻腔内的污物进行冲洗，同时进行胸外压和心肺复苏等抢救措施。17时22分，120救护车到达现场，医护人员把颜*辉送至县人民医院进行救治。

（二）事故应急处置和事后处理情况

1、本次事故于2020年8月23日下午发生，但荣康家禽公司负责人于2020年9月3日才通过六祖镇人民政府向县应急管理局报告，属于事故报告迟报行为。经调查核实，事故发生后，荣康家禽公司下属的六祖镇船岗荣康肉鸡场，第一时间组织人员对伤者进行实施现场施救，并拨打120急救电话，通知县人民医院进行急救处置。该公司负责人缺乏发生事故后需要及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告的意识，主观上并没有对事故进行瞒报。

2020年9月3日下午16时07分，县应急管理局接到事故报告后，迅速组织执法人员到达现场进行应急处置和调查取证。县应急管理局对事故现场进行了初步勘查，并对事故现场的区域实行了安全管制，防止次生事故的发生，六祖镇人民政府会同县公安局及时做好社会面稳控工作。

2、事故发生后，六祖镇人民政府主动协调事后处置工作，伤者颜*辉经抢救已无生命危险，8月27日转院至南方医科大学珠江医院继续治疗，病情日渐好转，目前医疗费用得到有效保障，具体赔偿补偿问题正在多方协商之中。

3、荣康家禽公司对本次事故有迟报，虽然事后有补报并积极配合相关调查工作，但造成本次事故信息报送延迟，直接影响到事故的应急处置及时性。

（三）事故现场环境检测情况和勘察情况

1、为核查事故发生的原因，查证伤者受伤的缘由，事故调查组于2020年9月25日委托东莞市华溯检测技术有限公司，对发生事故的鸡粪池有毒有害气体进行检测。东莞市华溯检测技术有限公司于2020年9月27日对鸡粪池的四个区域的气体进行采样检测。根据9月30日其出具的检测报告（HSJC202009300011）结果，测得四个区域的有毒有害气体含量的最小和最大值分别是氮（0.10-0.19mg/m³）、硫化氢（0.591-2.85mg/m³）、甲烷（3.13-4.47mg/m³）、一氧化碳（0.625-1.125mg/m³）。

2、经现场勘察，事故现场“集粪棚”，内部环境部分封闭无主动通风系统，与外界相对隔离，属于易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间，作业人员不能长时间在内工作，符合有限空间的定义。荣康家禽公司没有对该有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人受伤。伤者：颜*辉，男，39岁，身份证号码：511022198104******，身份证住址：四川省资阳市乐至县佛星镇******，为荣康肉鸡场鸡粪运输业务现场作业的人员。根据新兴县人民医院的出院记录，受伤原因：淹溺（粪水）、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病。

（二）因伤者救治医疗费用未结算，赔偿未达成协议等因素，本次事故造成的直接经济损失未能完全统计。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

作业人员颜*辉安全意识淡薄，作业过程中没有使用相关的劳动防护用品，在没取得雇主同意和作业环境不明确的情况下，自行进入鸡粪池内进行冒险作业违规操作，导致吸入有害气体从而失足跌入鸡粪池吸入粪水受伤，是发生这次事故的直接原因。

2、间接原因

罗*波（颜*辉雇主），作为个人经营的投资人，安全主体责任不落实，对员工的监督教育工作不到位,没有为从业人员提供劳动防护用品；荣康家禽公司没有对公司下属船岗肉鸡场的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。上述均为发生这次事故的间接原因。

（二）事故性质

根据现场勘查、调查取证，经事故调查组综合分析，认定新兴县六祖镇“8·23”荣康肉鸡场人员受伤事故是一起生产安全责任事故，其事故等级属于一般事故。

五、事故责任认定以及对事故责任单位和个人的处理建议

根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函[2014]136号）文件的内容，对造成1-2人重伤或者300万以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。对本次事故责任认定和处理意见如下：

（一）单位

1、新兴县温氏荣康家禽有限公司：没有对公司下属船岗肉鸡场的有限空间进行辨识有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，该公司本次事故造成一人受伤并无人员死亡，对该起事故负有次要责任。

上述行为违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条之规定，建议由新兴县应急管理局依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的相关规定依法对新兴县温氏荣康家禽有限公司进行行政处罚。

2、新兴县农业农村局：经事故调查组调查，新兴县农业农村局的履职情况，该局在今年开展的全县农业安全生产大检查工作中，能结合自身职能开展重点行业领域安全生产工作的专项整治行动，定期由局班子成员带队，分组深入各乡镇进行安全隐患大检查，针对现场发现的问题，及时提出整改意见落实整改。提供有关的安全监管台账资料，提供局主要负责人多次带队组织各项安全生产大检查的图文资料。新兴县农业农村局在该起事故中没有行业安全监管责任落实不到位的责任。

3、新兴县六祖镇人民政府：经事故调查组调查，六祖镇人民政府的履职情况，六祖镇人民政府在今年开展的全镇安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制定了各专项方案并组织实施，具备有关的安全监管台账资料，提供有镇政府主要负责人多次带队组织各项安全生产大检查的图文资料。六祖镇人民政府在该起事故中没有安全生产属地监管责任落实不到位的责任。

（二）个人

1、颜*辉（伤者）：作业过程中没有使用相关的劳动防护用品，在没取得雇主同意和作业环境不明确的情况下，自行进入鸡粪池内进行冒险作业违规操作，导致吸入有害气体从而失足跌入鸡粪池吸入粪水受伤，导致本次生产安全事故发生，对该起事故负有主要责任，鉴于其属于本次事故的受伤人员，建议免于责任处罚。

2、罗*波（颜*辉雇主）：作为个人经营的投资人，安全主体责任不落实，对员工的监督教育工作不到位,没有为从业人员提供劳动防护用品，导致本次生产安全事故发生，对该起事故负有次要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》四十二条之规定，建议由新兴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法对个人经营的投资人罗*波进行行政处罚。

3、杨*明：作为荣康肉鸡场的场长，场内的安全生产管理人员，未履行安全生产管理职责，导致本次生产安全事故发生，在事故中负有安全生产管理不到位的责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，建议由新兴县温氏荣康家禽有限公司参照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对杨超明暂停或者撤销其与安全生产有关的资格，并将执行情况书面报事故调查组备案。

4、梁*华：作为荣康家禽公司的主要负责人，对公司下属的生产场所发生生产安全事故，没有在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于事故迟报行为。

上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，建议由新兴县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定依法对梁志华进行行政处罚。

（三）其他建议

与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

六、事故防范和整改措施

（一）新兴县六祖镇人民政府：依法负起安全生产“属地管理”责任，再次深入开展安全生产隐患大排查大整治专项行动，加强对辖区内企业、养殖场安全生产的日常监督管理工作，督促辖区内所有生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任，防止类似事故发生。

（二）各镇政府、各职能部门要结合正在开展的各项安全生产大检查，加强所辖区域行业安全生产监管力度，再次深入进行一次安全生产大检查，全面消除事故安全隐患，同时加强安全生产舆论宣传，确保全县安全生产大局稳定。

（三）新兴县温氏荣康家禽有限公司，要对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并加强从业人员的安全培训工作，落实安全生产主体责任。

新兴县六祖镇“8·23”荣康肉鸡场人员受伤事故教训十分深刻，各镇、各相关部门要认真汲取教训，举一反三，结合安全生产相关工作部署要求，防止类似的生产安全事故发生。