2019年3月30日15时20分许，位于东湖风景区青王路159号的湖北怡丰建材有限公司在混凝土找平作业过程中发生1起淹溺事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约84万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，组织成立了武汉市“3·30”一般淹溺事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

湖北怡丰建材有限公司, 类型为有限责任公司（自然人投资控股），统一社会信用代码914200007959458756。湖北怡丰建材有限公司搅拌站共有4个污水沉淀池，主要用于站内污水的处理和回收。事发地点为1号沉淀池，该池池边与地面平齐，长15米、宽13.5米，深2.5米，池内液面低于地面约0.15米，无护栏，无安全警示标志。池内液体成青绿色，液表有白灰色漂浮物，漂浮物主要为冲洗车辆、地面后形成的灰浆泡沫。沉淀池下半部为淤泥状沉淀物,厚度约1米。死者王荣全作业地点与1号沉淀池垂直距离约10米。

死者王荣全与王大全为亲弟兄关系，二人属当地村民，无工作单位，与湖北怡丰建材有限公司常有临时业务往来，不签订劳动合同（协议），均为口头约定。3月29日，湖北怡丰建材有限公司搅拌站站长罗文口头委托王大全安排一名工人对搅拌站沙石分离机的设备基础承台（约6平方米）进行混凝土找平作业，以水平控制线为标志，用刮杠和木抹等工具将承台表面的预拌混凝土处理平整。3月30日，王大全安排王荣全前往湖北怡丰建材有限公司搅拌站完成该项工作。

二、事故发生经过及救援情况

3月31日早上6时许，妻子陈凤鸣发现王荣全一夜未归且手机关机，向王大全询问其的去向，王大全到搅拌站的作业地点寻找，发现了工具但未见人。随后王大全联系站长罗文调取了监控录像，视频显示：3月30日14时29分许，王荣全独自步行到指定地点开始作业；15时20分左右，王荣全在作业过程中，放下手中的工具，走下作业平台，走向沉淀池并落水。

根据视频显示的情况，王大全和罗文立即前往沉淀池组织抽水，并于8时30分拨打了110、120报警和急救电话。9时30分左右，在1号沉淀池池水下降约0.5米时发现王荣全。经120急救人员现场确认王荣全已死亡，随后将其送往殡仪馆。

三、直接经济损失情况

该起事故直接经济损失共84万元。

四、事故原因

（一）直接原因

一是事发沉淀池内液体和液面漂浮物的颜色与周边地面环境相似，液面高度接近地面，容易造成视觉混淆，且未安装护栏等隔离设施，未设置安全警示标识，致使王荣全走向沉淀池时失足落水；二是池内的淤泥状沉淀物不利于落水者自救，且王荣全落水后周边无人救助，最终致其死亡。

（二）管理原因

湖北怡丰建材有限公司安全生产主体责任不落实。一是危险作业场所安全防护措施不落实，沉淀池周围未安装护栏等安全隔离设施，未设置安全警示标志，存在严重安全隐患。二是隐患排查工作不落实，未有效开展安全检查工作，未及时消除事故隐患。三是安全教育培训工作不落实，未对王荣全等临时雇佣人员进行安全教育培训。四是现场安全管理、巡查不到位，未及时发现和救助落水作业人员。五是企业主要负责人和安全管理人员未取得安全培训合格证书，安全管理能力不足。

五、事故性质、责任区分和处理建议

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故单位和人员进行如下处理：一是对湖北怡丰建材有限公司以及法定代表人夏建华，依照安全生产有关法律法规分别给予行政处罚。二是对湖北怡丰建材有限公司安全员王家迎、站长罗文建议解除劳务合同，副总经理邓海迅建议撤销其职务。

六、事故整改及防范措施

湖北怡丰建材有限公司要深刻吸取“3·30”一般淹溺事故教训，举一反三，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关要求，充分认识安全生产工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢固树立起安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作。一是要认真学习安全生产相关法律、法规和政策，切实提高责任意识和担当意识，确保社会安全稳定。二是要提高公司整体安全管理水平。要立即组织公司各层级、各岗位人员开展安全知识教育培训，切实提高相关人员的安全生产知识水平和管理能力。三是要全面开展隐患排查治理工作，要立即借助专业力量对公司各类场所开展隐患排查，对于发现的隐患问题及时采取有效措施落实整改。要建立健全隐患排查制度，安排专人定期组织安全巡查检查，及时发现消除事故隐患。四是加强劳务派遣、临时工等外协人员的管理，凡在本公司区域内从事生产作业的人员一律按照公司各项规章制度统一管理，并保证其具备必要的安全生产知识，熟悉作业场所存在的危险因素和应急处置措施。