2019年5月23日17时03分许，武汉联华运贸物流有限公司江海货678号货船在青山区工业港码头第三作业区8-1码头进行装载作业时，发生一起淹溺事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约239万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，组织成立了武汉市“5·23”一般淹溺事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）事故相关单位：

1. 江海货678号货船，船籍港为淮南，船舶所有人为王少云，船舶种类为干货船，造船厂为阜阳市东联船舶制造有限公司，建成日期2009年10月20日，参考载货量为600吨，船舶识别号CN20097744000，船检登记号2009L2300910，船舶营业运输证编号皖SJ（2009）14-0243。该船最低安全配员为驾驶员（船长）1名，轮机员1名，普通船员1名。

2.武汉联华运贸物流有限公司，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为白进志，统一社会信用代码：91420107751804413K。

3.武汉钢铁集团物流有限公司，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为颜克权，统一社会信用代码：9142010771192818X1。

（二）合约情况：

1、武汉联华运贸物流有限公司与江海货678号货船船主（船长）王少云于2018年1月1日签订了《船舶租赁（合作）协议》，武汉联华运贸物流有限公司负责联系货运资源，保证王少云享有和该公司自有船舶同等的业务待遇和货运资源；负责向王少云支付运费，负责在合作期间对江海货678号货船进行经营管理，负责监督江海货678号货船遵守航运法规和安全行驶规定。

2. 武汉联华运贸物流有限公司与武汉钢铁有限公司于2019年1月24日签订了《物流服务合同（水路运输）》。武汉联华运贸物流有限公司负责武汉钢铁有限公司钢材产品的水路运输。

3.武汉钢铁集团物流有限公司与武汉钢铁有限公司于2019年1月24日签订了《物流服务合同（码头服务）》。武汉钢铁有限公司负责分配货物清单，明确货物品种、数量、规格、交货时间、交货地点、运载船舶，并按照清单将货物存放于武汉钢铁集团物流有限公司的货运码头。武汉钢铁集团物流有限公司负责存放武汉钢铁有限公司的钢材产品，负责按照武汉钢铁有限公司提供的货物清单对船舶和货物进行调度，负责用桥式起重机将货物向对应的船舶装载。死者唐汉文为武汉钢铁集团物流有限公司的物资调运员，负责按照各船舶提供的配载图和船舶负责人的装载要求指挥桥式起重机装载货物；李家钦为武汉钢铁集团物流有限公司的桥式起重机驾驶员。

二、事故发生经过及救援情况

5月23日上午10时26分，武汉钢铁集团物流有限公司第三作业区调度室按照配船计划联系武汉联华运贸物流有限公司，通知江海货678号货船准备靠泊作业。作业单号为GBGW019051220444，货物为钢卷47件，总重量为809.3吨；其中热轧钢卷6件，每件约23.3吨（误差±0.1吨），冷轧钢卷41件，每件约16.3吨（误差±0.3吨）。

12时06分，江海货678号货船靠泊作业区9-2码头装载6件热轧钢卷，于13时20分装载完毕。16时15分，江海货678号货船靠泊作业区8-2码头装载21件冷轧钢卷，于16时59分装载完毕。此时，江海货678号货船货舱内共装载热轧钢卷6件、冷轧钢卷21件， 总载重量为483.96 吨；钢卷分为3列纵向摆放于货舱内，其中6件热轧钢卷和1件冷轧钢卷位于货舱正中，11件冷轧钢卷（约179.3吨）位于左舷侧，9件冷轧钢卷（约146.7吨）位于右舷侧。

监控录像显示：17时01分许，江海货678号货船准备靠泊作业区8-1码头，此时船上仅船长王少云和水手金勇进2人。在货船靠岸的过程中，李家钦驾驶桥式起重机将2卷冷轧钢卷（约32.6吨）悬停于江海货678号货船的货舱上方。17时03分许，货船左舷贴靠码头系好2根揽绳，金勇进正在系第三根揽绳，站在货船左舷上唐汉文用对讲机指挥李家钦将2件冷轧钢卷放至货舱左舷一侧。17时03分17秒，当2件冷轧钢卷放下后船体向左侧小角度倾斜，货舱内右舷侧已装载好的冷轧钢卷开始逐个向左侧滑移，撞击并带动货舱正中摆放的7件钢卷一并向左侧位移。17时03分27秒，27件钢卷全部压在左舷侧，货船整体横向稳定性丧失并向左侧倾覆，货舱迅速进水并下沉。17时03分45秒，货船整体沉入水下。在货船倾覆下沉过程中，王少云击碎驾驶室玻璃自救逃生，金勇进跳船逃生，站在船舷上的唐汉文来不及采取自救措施，随船沉入江内。

武汉钢铁集团物流有限公司将事故情况于当日17时50分左右向武汉市地方海事局、长江海事局报告，于18时34分向青山区应急管理局报告。青山区应急管理局、青山海事处等有关单位第一时间到达事故地点组织搜救和打捞工作，于5月27日15时许在下游新集码头发现唐汉文遗体，于6月16日将货船及装载的21个钢卷打捞出水面，剩余6件钢卷因汛期水位上涨、水流变急等因素暂缓打捞。

三、直接经济损失情况

该起事故直接经济损失共239万元。

四、事故原因

事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：

（一）直接原因

江海货678号货船未按照规定在货舱底部设置防滑橡胶垫皮，仅铺垫了普通雨布，致使船体倾斜时产生货物横向位移，货船瞬时丧失横向稳定性向左倾覆，货舱迅速进水并下沉，导致唐汉文来不及自救而随船坠江溺亡。

（二）管理原因

1.江海货678号货船安全责任不落实：一是违反《船舶租赁（合作）协议》第五条中“必须按照宝武要求，配备橡胶垫皮”的规定以及《宝钢股份碳钢成品吊装储运标准（BGFS0907A05）》3.3.2条中“舱底垫料需用厚10mm、宽200mm及以上的橡皮”标准要求，未配备防滑橡胶垫皮，对圆筒状货物横向滑移的隐患问题未采取有效防护措施。二是违反《武汉钢铁集团物流有限公司第三作业区码头安全作业管理办法》4.3.7条中“装船前，船方需提供配载图；若无配载图，需按船方要求进行装载作业”和《武汉联华运贸物流有限公司装船细则》第四条中“船员在装船过程中注意关注船舶平衡状况，保持与码头作业人员及时沟通”的规定，未提供配载图，未指挥和监督装载作业，未及时发现和消除货舱装载不均衡对本船安全带来的不利影响。三是违反《中华人民共和国船员条例》第二十二条中“按照规定保障船舶的最低安全配员，保证船舶的正常值班”规定，未满足船舶最低安全配员要求，仅1名船长和1名水手。

2.武汉联华运贸物流有限公司安全管理责任落实不力：一是安全检查工作不到位，未及时发现江海货678号货船货物安全防护措施不到位等问题。二是安全培训教育工作不落实，未对江海货678号货船相关人员进行安全教育培训。三是对江海货678号货船安全监督管理不力，对其未满足船舶最低安全配员要求等问题失察漏管。

3.武汉钢铁集团物流有限公司安全管理责任落实不到位：一是违反《武汉钢铁集团物流有限公司第三作业区码头安全作业管理办法》4.1.1条中“进入水上作业区域时，所有人员必须穿戴救生衣”和4.1.3条中“在装船前确认船舶所有揽绳紧固牢靠”等规定，涉水作业人员未穿戴救生衣，在船舶尚未靠泊完毕的情况下进行装载作业。二是现场安全管理不到位，未及时发现和制止违章作业行为。

五、事故性质、责任区分和处理建议

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关单位和人员进行如下处理：

一是对武汉联华运贸物流有限公司及法定代表人白进志，依照安全生产有关法律法规分别给予行政处罚。对武汉联华运贸物流有限公司副总经理张建锋建议撤销其职务，安全主管黄艳华建议解除劳务合同。二是对江海货678号货船船长王少云建议由海事部门依据有关法律法规进行处理。三是武汉钢铁集团物流有限公司第三作业区总经理马邦建议给予政务记过处分，第三作业区党支部书记兼工会主席谢敏建议给予政务严重警告处分，第三作业区副总经理王博聪建议给予政务记大过处分，第三作业区副总经理姚瑶建议给予政务记过处分。对武汉钢铁集团物流有限公司桥式起重机驾驶员李家钦建议解除劳务合同，对班长康宇、班长肖爽、副工段长鲁久龙、工段长张志平建议撤销其职务。

六、事故整改及防范措施

事故相关单位要深刻吸取“5·23”淹溺事故教训，举一反三，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，充分认识安全生产工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢固树立起安全生产红线意识，进一步落实企业主体责任。现就事故整改及防范措施提出以下要求：

1. 武汉联华运贸物流有限公司：一是要认真学习安全生产相关法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，切实抓好码头作业、锚泊作业等情况的安全生产工作。二是要加强隐患排查治理工作，严格落实各项安全防护措施，要高度重视圆筒状货物横向滑移的隐患问题，确保货船在水上航运及码头作业时不发生类似安全事故。三是要加强合作、租赁等合约关系的船舶管理，切实按约定将租赁船舶纳入本单位自有船舶统一管理，督促其严格执行本单位各项安全生产规章制度。

2. 武汉钢铁集团物流有限公司：一是加强员工安全教育培训和警示教育工作，督促员工严格遵守各项规章制度和安全操作规程，重点加强突发事件应急处置能力的培训和演练工作，切实提高员工应对突发事件的处置和自救能力。二是加强作业现场安全管理，严格实施奖惩制度，严肃查处各类违章作业行为，对违章人员要加大处罚和教育力度，彻底杜绝违章作业行为的发生。