2019年9月17日15时许，位于我区采育镇大黑垡村委会北400米的北京星月湖老年文化活动中心院内，工人在鱼塘内乘船泼洒水体消毒药过程中发生一起淹溺事故，造成1名工人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会,区文化和旅游局以及采育镇人民政府组成的“9·17”事故调查组，并依法邀请区监察委列席参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

北京星月湖老年文化活动中心（以下简称:星月湖中心），注册在北京市大兴区采育镇大黑垡村委会北400米，投资人邹意隆，实际负责人：邹进林，统一社会信用代码：91110115760115329L,成立于2004年3月，主要经营范围：组织文化艺术交流活动（不含演出）；农业采摘观光；养殖鱼等。

（二）承发包情况

2018年3月28日，星月湖中心经理邹进林与王伟签订了《鱼塘承包经营合同》，由王伟承包了星月湖中心的鱼塘，面积约120亩，含湖中岛，承包期限为5年，即从2018年4月1日至2023年3月31日止，承包费每年20万元人民币，王伟承包后该鱼塘主要用于养殖水产物、垂钓经营。后王伟雇佣了6名工人负责鱼塘的日常经营工作，并由王伟负责鱼塘的各项管理工作。

（三）事发船只情况

经查，事发船只为四人脚踏船（长4.1米；宽1.55米；高1.6米），王伟自2018年承包该鱼塘后该脚踏船就在使用中。

二、事发经过及救援情况

2019年9月17日下午，王伟安排刘海强（男，50岁，北京市人）、蔡宝庆和蔡宝国三人在星月湖中心院内进行人工湖（鱼塘）的日常水体消毒工作。其中刘海强和蔡宝庆乘坐四人脚踏式观光船负责在水面上泼洒水体消毒药，蔡宝国在岸边泼洒水体消毒药。刘海强和蔡宝庆的作业分工为：二人先将水体消毒药倒入桶内（高65厘米、底部直径41厘米、上部直径55厘米，满水重量为180斤），并将桶置于船的左后方，再从鱼塘内舀水至桶内，以达到稀释水体消毒药的作用，随后蔡宝庆在船头负责用浆划船，刘海强在船尾左后方负责撒药。

作业至15时许，泼洒第三桶消毒药时，脚踏船在转弯过程中，受力不均发生倾斜，水从右侧船沿处流进，刘海强和蔡宝庆随即跳船，向人工岛上游（距离南侧人工岛约50米），随后船体沉入湖中。蔡宝庆游上岸后，对还在向岸边游的刘海强进行救援，但未将其救出，刘海强沉入水中。现场人员立即寻找，并拨打119、120电话求救，后刘海强被消防人员救出，送往北京市大兴区采育镇中心卫生院，经抢救无效死亡。经法医鉴定，刘海强死亡原因为溺水。

三、事故的原因和性质

（一）事故的直接原因

冒险作业且防护用品缺失。

经查，工人刘海强和蔡宝庆在未穿戴任何劳动防护用品的情况下，冒然驾驶船只从事水体消毒作业，同时事发船只上没有配备相关防护用品，造成船只发生下沉后，得不到应有的安全保护。

（二）事故的间接原因

1.相关安全操作规程缺失。

经查，星月湖中心未制定水上作业安全操作规程和相关安全生产管理制度，造成工人在从事水体消毒过程中盲目作业，鱼塘安全管理工作缺失。

2.未对工人开展安全生产教育培训。

星月湖中心未按照法律法规要求对工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，造成工人自身安全意识淡薄，不能正确认识到作业过程中的危险因素和隐患问题。

3.现场安全管理缺失。

星月湖中心和承包人均未督促和检查鱼塘安全管理工作，未及时发现和消除鱼塘经营过程中存在的安全隐患问题。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）经事故调查组研究和公安部门认定，此次事故无明显刑事责任人员。

（二）经区人力资源和社会保障局调查，发现星月湖中心涉嫌存在违法延长劳动者工作时间的违法行为，区人力资源和社会保障局将依照法定程序处理此违法行为。

（三）经区应急管理局调查，星月湖中心未按照法律法规要求对工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未监督、教育工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款和第四十二条的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

（四）经区应急管理局调查，邹进林作为星月湖中心实际负责人，未按照法律法规要求，组织制定本单位安全操作规程，未督促和检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，拟对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）事故发生后，事故调查组要求星月湖中心对事故情况进行全面的调查，结合事故情况，强化落实本单位安全生产主体责任，督促和加强对水上作业的日常巡查和检查力度，落实安全生产教育培训等各项制度。同时，举一反三，全面排查隐患问题，杜绝此类事故再次发生。

（二）事故发生后，区文化和旅游局立即开展了相关工作：一是第一时间进入星月湖中心进行调查了解情况，责成其立即暂停一切水面高风险工作项目；二是对企业负责人就安全管理工作进行了重点教育，避免此类事故再次发生；三是加强新业态园区的安全监管力度，督促属地落实安全管理责任，指导企业开展安全自查自改工作，努力实现安全生产工作压力的梯次传导；四是联合应急、公安、消防、卫健、市场监管等管理部门和各属地，开展符合行业特点的安全应急演练活动，切实提升发现隐患、消除隐患、处突应急的应急能力。

（三）事故发生后，采育镇人民政府立即开展了相关工作：一是立即启动生产安全事故应急救援预案，积极开展应急处置工作，对事故现场进行封锁，要求事故单位暂停营业；二是对企业负责人进行约谈，指出事发单位在管理方面存在的缺陷和漏洞，要求该单位立即将隐患整改；三是组织相关部门建立联动机制开展全覆盖检查，建立水上作业及涉水娱乐场所单位台账，集中力量加大巡查检查力度和频次，严防此类事故再次发生。