2021年8月24日10时30分左右，在位于我区清源街道兴华园11幢（彩虹新城游泳健身中心）地下一层游泳场馆内，发生一起淹溺事故，造成1名游泳人员死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区体育局，清源街道办事处组成的“8·24”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

经营单位：北京体之翼体育发展有限公司（以下简称体之翼公司）。该公司成立于2019年5月5日，注册在北京市大兴区兴华园11幢地下一层，法定代表人潘赛，统一社会信用代码91110115MA01JWYA71，注册资本50万人民币。主要经营范围包括游泳；组织体育活动；体育运动项目经营等。具有高危险性体育项目经营许可证,许可期限2021年7月6日至2023年7月5日。

（二）合同关系情况

2018年11月20日，体之翼公司与北京福发房地产开发有限公司（甲方）签订《彩虹新城会所租赁合同》，合同约定由体之翼公司承租该房屋作为健身会所。租期自2018年10月27日至2022年1月26日。

（三）现场勘验情况

事发游泳池位于地下一层，泳池长约25米，宽约10米，设置4个泳道，分别是教学专用道、慢游专用道、速游专用道、娱乐专用道。其中慢游专用道、速游专用道、娱乐专用道分浅水区和深水区，浅水区深度约为1.3米，深水区深度约为1.8米，游泳场馆内设置2个救生观察台，分别位于泳道两侧。

2021年7月19日，兴华园社区居民郭某在体之翼公司购买了会员卡，卡种为次卡，可以多人使用，费用为2000元，共计50次，生效日期为2021年7月19日，截止日期为2023年1月18日。

二、事发经过及救援情况

2021年8月24日上午，郭某1通过刷郭某的次卡进入体之翼公司游泳场馆内游泳，约10时30分，郭某1在慢游专用道浅水区游至深水区。约10时31分，郭某1在深水区距岸边4米左右的位置停住，此时其处于站立状态，头部时不时的淹没在水中，但未发出任何求救信号。约10时32分20秒，郭某1身体向后仰，腿部在水下有蹬踹动作，平仰后沉入水底。其他游泳人员发现溺水者后告知游泳教练，约10时34分05秒，游泳教练开展了救援工作，约20秒后郭某1被救上岸，现场人员（包括游泳教练、值班救生员、从事医务工作的学员）开始进行紧急抢救，后被送到北京仁和医院抢救，经抢救无效死亡。

三、事故的原因和性质

（一）事故的直接原因

经法医鉴定，死者死亡原因为溺水。根据视频监控显示，溺水者独自在泳池内游泳溺水，当班救生员姚某、孙某未能第一时间发现溺水情况并救出溺水人员，是该起事故的直接原因，也是主要原因。

（二）事故的间接原因

1.劳动组织不合理

经查，体之翼公司配备的救生员以轮岗的形式上班，救生员兼职从事游泳教练等岗位的工作，造成从业人员岗位混淆，安全生产职责不清，以至事发时值班的2名救生员从事游泳教练的工作。

2.隐患排查和日常检查工作不到位

体之翼公司未按照法律法规要求对游泳馆生产经营活动开展有效的隐患排查和日常检查工作，未采取技术、管理措施及时发现和消除劳动组织不合理，现场巡查检查不到位，岗位职责不明确等隐患问题。

3.安全教育培训不到位

体之翼公司未按照法律法规要求对从业人员进行有效的安全生产教育培训工作，导致从业人员不熟悉相关安全生产制度和自身工作职责，对现场存在的隐患问题重视程度不足。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）经事故调查组研究和公安部门认定，当班救生员姚某、孙某未及时发现溺水情况并采取应急措施，是该起事故的主要原因，负主要责任。区公安分局拟对上述二人进行立案调查。

（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现涉及事故相关单位存在违法用工行为。

（三）经区应急管理局调查，体之翼公司未按照法律法规要求对从业人员进行有效的安全生产教育培训工作，导致从业人员不熟悉相关安全生产制度和自身工作职责，对现场存在的隐患问题重视程度不足；未对游泳馆日常经营开展有效的隐患排查工作，未采取技术、管理措施及时发现和消除事故隐患问题，对事故发生负有责任。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，区应急管理局拟对该单位处以二十万元至五十万元罚款的行政处罚。

（四）潘赛，作为体之翼公司的企业法人，未按法律法规要求组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作及时消除事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，拟对潘赛处上一年年收入百分之三十的罚款。

（五）王某，作为游泳馆负责人，未有效组织落实本单位的规章制度，未能督促本单位职工履行各自的岗位职责，现场管理不到位。区应急管理局责令体之翼公司，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施

事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工作，同时自行组成调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

（一）事故发生后，区体育局将从以下几方面加强工作：一是成立大兴区体育运动项目经营单位安全生产隐患排查整治工作领导小组。举一反三持续强化企业自查自改。同时协助并督导各镇、街属地政府针对体育经营场所全面排查整治。二是印发《北京市大兴区体育运动项目经营单位安全生产隐患排查整治工作实施方案》，要求各镇、街属地政府深入排查游泳场馆安全隐患，动态完善监管企业台账。三是要求各企业结合本单位经营项目和场地设施特点，制定自查自改工作方案，并开展自查整改工作。四是进一步开展游泳场馆安全隐患专项整治工作，继续加大执法检查力度，督促各游泳场馆吸取教训，加强救生员管理，及时消除各类安全隐患。

（二）事故发生后，清源街道办事处深刻汲取本次事故教训，针对事故暴露出的问题，从以下几方面进行改进和提高：一是开展高频次不间断的安全检查工作。组织平安建设办公室、综合行政执法队、市场监督管理所等部门，沟通协调区体育局、区应急局、区消防救援支队等专业执法力量，从现场管理和档案资料两个方面入手，不断加大检查力度和频次，及时留存检查记录和影像资料。发现存在安全隐患立即停业整顿，待隐患整改完毕、复查合格后方可进行生产经营。二是落实安全生产教育培训工作。紧密结合“我为群众办实事”实践活动，广泛开展群众喜闻乐见、形式多样、线上线下相结合的安全宣传咨询活动，采取主题宣讲、展览展示、隐患排查、警示教育、应急预案演练、安全知识科普教育等多种形式，集中宣传安全生产政策法规、应急避险和自救互救方法，切实推动安全宣传进企业、进社区、进家庭、进机关、进单位“五进”活动。同时在检查中重点了解企业管理人员落实安全生产教育培训情况，对从业人员进行抽查式询问，确保企业主体责任的落实。三是不断提升检查人员专业素质。强化检查队伍建设，积极参加区应急管理局等部门组织的各类业务培训，鼓励科室人员参加注册安全工程师和注册消防工程师考试，在科室内部开展评优选先，引导安全员见贤思齐，营造“比、学、赶、帮、超”的浓厚氛围，综合培养行家里手。