2018年6月17日下午13:45左右，芜湖长江大桥综合经济开发区辖区内芜湖中电环保发电有限公司发生一起垃圾渗滤液泄漏淹溺事故,造成1人死亡。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，经芜湖市政府批准，成立了由市安全监管局局长任组长，市纪委监委、市公安局、市城管局、市安全监管局、市总工会、芜湖长江大桥综合经济开发区管委会有关人员为成员的芜湖中电环保发电有限公司“2018.6.17”垃圾渗滤液泄漏淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，同时聘请了技术专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、查阅资料、调查取证、询问证人、检测鉴定和专家综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.项目建设单位。芜湖中电环保发电有限公司（以下简称芜湖中电环保公司）为芜湖中电环保发电项目建设单位，是中国电力新能源发展有限公司独资子公司，位于芜湖长江大桥综合经济开发区高安街道横山河路北端，成立于2014年8月5日。法定代表人为圣延平，总经理为詹玉龙。经营范围：生活垃圾焚烧处理、发电及售电筹建。

2014年11月，芜湖中电环保公司与芜湖市签署协议，承担芜湖城南垃圾焚烧发电项目建设、运营、管理。规划建设规模为4条日处理能力为600吨的生活垃圾焚烧线，分两期建设。一期工程建设2条日处理600t/d的生活垃圾焚烧线，二期工程建设2条日处理600t/d的生活垃圾焚烧线，配套建设1×25MW汽轮发电机组。

2.项目承包单位。北京天元恒业水处理工程技术有限责任公司（以下简称北京天元公司）为芜湖中电环保发电项目中的垃圾渗滤液处理系统的设备供货与安装承包单位，位于北京市西城区，成立于1996年1月18日，法定代表人、总经理为李明。经营范围：水处理技术开发、技术服务；销售水处理设备、机械电器设备、化工产品（不含一类易制毒化学品及危险品）、建筑材料；货物进出口。

2016年5月，该公司通过招标成为芜湖中电环保公司垃圾渗滤液处理系统项目设备供货商，负责设备供货、安装及调试。同时，成立北京天元公司芜湖项目部，项目经理为宋炎祥，员工8人。

3.项目分包单位。北京盈和瑞环境科技股份有限公司（以下简称北京盈和瑞公司）为垃圾渗滤液处理系统中的IC罐组装工程的设备供货与安装分包单位（IC即厌氧），位于北京市房山区，成立于2005年4月6日，法定代表人为李旭源。经营范围：技术开发、技术服务；销售机械设备、电子产品、化工产品（不含危险化学品及一类易制毒化学品）；货物进出口、技术进出口；工程勘察设计；专业承包；建设工程项目管理。具备环保工程专业承包贰级资质和建筑施工安全生产许可证，均在有效期内。

2016年7月，经芜湖中电环保公司同意，该公司与北京天元公司签订《IC反应器设备采购与安装工程合同》，负责IC反应器、IC罐内循环管道、罐内支架及布水系统、IC罐外循环系统（循环泵、管道、阀门）等设备的供货及安装。同时，成立北京盈和瑞公司芜湖项目部，项目经理为黄昌兵，员工14人。

4.项目监理单位。江苏苏安电力工程管理有限公司（以下简称江苏苏安公司）为芜湖中电环保发电项目监理单位，位于南京市高淳区，成立于2014年9月23日，法定代表人为尤荣。经营范围：电力工程管理、技术咨询及工程造价咨询；工程监理；设备监造服务；电力工程（不含承装、承修、承试供电设施和受电设施）检修及技术服务；招标代理，软件开发及销售。具备电力工程监理甲级资质、房屋建筑工程监理乙级资质和市政公用工程监理乙级资质，均在有效期内。

2015年3月，该公司与芜湖中电环保公司签订《芜湖中电环保发电项目工程施工监理合同》，监理工程范围为芜湖中电环保发电项目的全部建设工作，对工程项目的安全、质量、进度、文明生产进行管控。同时，成立江苏苏安公司芜湖项目监理部，项目总监为周瑞义，员工10人。

5.设备运维单位。武汉天源环保股份有限公司（以下简称武汉天源公司）为芜湖中电环保发电项目中垃圾渗滤液处理系统设备运维单位，位于武汉市汉南区，成立于2009年10月21日，法定代表人为黄昭纬。经营范围：垃圾渗滤液的治理；固体废弃物的处置；工业污水集中处理项目的技术研究设计、施工、安装、运营服务；市政污水的工程建设与资源化利用；环保设备的集成制造销售；机电设备设计安装；进口技术设备的引进与应用。具备建筑机电安装工程专业承包贰级、环保工程专业承包壹级资质和建筑施工安全生产许可证，均在有效期内。

2018年5月，该公司与芜湖中电环保公司签订垃圾渗滤液处理系统运维合同，负责垃圾渗滤液处理系统设备运行与维护。同时，成立武汉天源公司芜湖中电环保工程垃圾渗滤液处理系统运行管理服务项目部，项目经理为李剑南，现有员工10人。

（二）项目基本情况

垃圾渗滤液处理系统建设项目为芜湖中电环保发电项目一期工程子项目，承包单位为北京天元公司；IC罐组装工程是垃圾渗滤液处理系统建设项目分包项目，分包单位为北京盈和瑞公司。

2016年8月，北京天元公司进驻芜湖中电环保公司，开展原水预处理、化学制水系统设备安装指导、渗滤液处理系统设备安装等工作。2017年3月，北京盈和瑞公司进驻芜湖中电环保公司，开始IC罐组装工程设备供货及施工安装，7月IC罐组装工程通过芜湖中电环保公司组织的工程竣工验收。8月垃圾渗滤液处理系统完工，之后进入设备调试和试运行阶段。

2018年3月30日，因前期招标确定的芜湖中电环保垃圾渗滤液处理系统运维单位未能如期进场，芜湖中电环保公司与北京天元公司签订了《垃圾渗滤液处理系统及循环水排污水处理系统补充合同》，合同规定在垃圾渗滤液处理系统运维单位正式进厂前，由北京天元公司负责系统的运维工作。

2018年5月23日，芜湖中电环保公司与武汉天源公司签订了《芜湖中电环保发电有限公司垃圾渗滤液处理系统运行管理服务合同》。2018年6月8日，芜湖中电环保公司、武汉天源公司、北京天元公司三方召开了“渗滤液处理系统交接专题会”，经会议讨论，明确自2018年6月8日起，垃圾渗滤液处理系统运行维护由武汉天源公司承接，北京天元公司负责对武汉天源的人员进行技术上的指导和对接，配合武汉天源公司现场运维工作。

（三）事故场所基本情况

事故场所为芜湖中电环保公司垃圾渗滤液处理系统厌氧（即IC）泵房，泵房内设备由北京盈和瑞公司供货和安装。该泵房面积约为18平方米，泵房内设有电源开关箱和4台厌氧循环泵，其中1#、2#循环泵连接泵房外部1#厌氧罐（1#、2#循环泵管道联通，具有一定压力），3#、4#循环泵连接泵房外部2#厌氧罐（3#、4#循环泵管道联通，具有一定压力）。事发时，2#和4#厌氧循环泵分别对应1#和2#厌氧罐运行，1#、3#厌氧循环泵备用。发生渗滤液泄漏的为3#厌氧循环泵进口HDPE管热熔焊接处。事故发生时泵房东、西侧窗户、泵房大门均为敞开状态。

（四）事故发生经过

2018年6月17日12时22分左右，3#厌氧循环泵进口HDPE管热熔焊接处发生渗漏并逐渐开裂，大量渗滤液泄漏并流出泵房外。12时43分左右，北京天元公司技术人员张××，发现厌氧循环泵房渗滤液大量泄漏，独自一人进入厌氧循环泵房进行隔离停电操作。12时44分左右，在关闭电源开关后即将走出泵房时突然跌倒，跌倒时身体往后倒下头部撞到3#厌氧循环泵水泥基础上，头部受到碰撞安全帽掉落，挣扎十多秒未能自救，最终没入泄漏的渗滤液中，致使张××淹溺，经抢救无效死亡。

（五）有关鉴定情况

事故调查组委托芜湖市特种设备监督检验中心对事故HDPE管焊缝（HDPE管与法兰热熔焊缝）开裂原因进行检测。经检测得出结论：该焊缝开裂原因系焊接方法选择不当、焊接工艺执行不到位致使焊缝存在未熔合与未焊透缺陷，即通常所说的假焊。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约160万元。

二、事故应急处置和救援情况

12时58分，武汉天源公司值班员工凌超发现渗滤液泄露，报告项目经理李剑南。13时6分，李剑南赶到厌氧塔发现泵房内有渗滤液泄漏，立即通知运行部部长周勇。13时9分，周勇赶到现场，发现1人倒在泵房内，泵房内水已退掉，周勇立即配戴防护用具（呼吸器和安全绳）进入泵房将张××从泵房窗口救出，随即武汉天源公司员工严子平立即拨打了110和120电话。13时30分，110赶到现场对现场进行警戒。13时45分，120救护人员到达现场，将张××送往芜湖市第二人民医院抢救。15时30分，经医院抢救无效死亡，医院诊断死亡原因为心跳呼吸骤停。

事故发生后，芜湖长江大桥综合经济开发区管委会主要领导高度重视，第一时间赶赴现场，指导协调公安、卫计、安全监管等相关部门做好事故现场应急救援和善后处置工作。

三、事故原因分析和性质认定

（一）事故原因分析

1.直接原因

北京盈和瑞公司在HDPE管道焊接过程中焊接方法选择不当、焊接工艺执行不到位致使焊缝存在未熔合与未焊透缺陷，导致焊接接头开裂，大量垃圾渗滤液泄漏并外泄；北京天元公司员工张××安全意识不强，对已泄漏垃圾渗滤液的泵房存在的安全风险认识不足，在未报告、无监护人员和未佩戴空气呼吸器情况下独自一人进入垃圾渗滤液泵房进行隔离断电作业，跌倒淹溺。

2.间接原因

（1）北京天元公司安全教育培训不到位，未组织员工开展安全教育和应急管理培训，公司内部仅以口头交代学习，未形成培训记录; 对分包单位施工质量把关不严。

（2）芜湖中电环保公司安全生产主体责任落实不到位，对垃圾渗滤液处理系统设备安装、试运行等监管力度不够，且试运行期间未对厌氧循环泵泵房进行危险性分析，隐患排查治理不够彻底。

（3）江苏苏安公司现场监理工作不到位，项目监理部在日常巡视中未及时发现并制止施工单位焊接方法选择不当、焊接工艺执行不到位问题；在管道安装质量竣工验收检查中未能发现管道安装质量问题。

（4）武汉天源公司对渗滤液处理系统的运行管理不到位，未制定渗滤液处理系统泄漏专项或现场应急处置预案，未能及时发现和处置渗滤液泄漏事故。

（5）芜湖长江大桥综合经济开发区城管局未能按照《芜湖市环卫系统2018年度安全生产工作要点》（城管〔2018〕55号）要求，有效开展监督检查工作。

（6）芜湖长江大桥综合经济开发区经发局虽多次到芜湖中电环保公司开展检查，但对该公司垃圾渗滤液处理系统较长时间试运行存在安全隐患未及时发现和制止。

（二）事故性质认定

事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.张××，北京天元公司中电环保工程项目驻芜员工。安全意识不强，缺乏安全和应急处置能力，在无监护人员和未佩戴空气呼吸器情况下独自一人进入垃圾渗滤液泵房进行隔离断电作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.李旭源，北京盈和瑞公司法定代表人，负责公司全面工作。对芜湖项目部未开展过检查，未能及时消除生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3.黄昌兵，北京盈和瑞公司芜湖项目部经理。施工项目现场管理不到位，对HDPE管道焊接过程中焊接方法选择不当、焊接工艺执行不到位失察，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议对其处以0.9万元罚款的行政处罚。

4.李明，北京天元公司法人代表、总经理，负责公司全面工作。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对员工的安全培训教育不到位，未有效履行安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

5.宋炎祥，北京天元公司芜湖市垃圾渗滤液系统项目经理。对施工项目现场管理不到位，对分包单位施工质量把关不严；未对员工开展安全教育和培训，履行安全生产工作职责不到位，对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议对其处以0.9万元罚款的行政处罚。

6.詹玉龙，芜湖中电环保公司总经理，负责公司全面工作。对垃圾渗滤液处理系统设备安装、试运行等监管力度不够，且试运行期间未组织对厌氧循环泵泵房进行危险性分析，隐患排查治理不够彻底，履行安全生产管理职责不到位，对该起事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

7.李凤金，芜湖中电环保公司HSE部（安全环保部）主任。组织拟定本单位安全生产规章制度不到位，开展事故隐患排查不够彻底，未能及时组织排查出厌氧循环泵泵房存在的隐患，对事故发生负有安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议对其处以0.5万元罚款的行政处罚。

8.周瑞义，江苏苏安电力工程管理有限公司芜湖项目部项目总监。现场监理工作不到位，在日常巡视中未及时发现并制止施工单位焊接方法选择不当、焊接工艺执行不到位问题；在管道安装质量竣工验收检查中未能发现管道安装质量问题。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项、第（三）项规定，建议对其处以0.7万元罚款的行政处罚。

9.李剑南，武汉天源公司中电环保公司垃圾渗滤液处理系统运行管理服务项目经理。现场安全管理和隐患排查治理不到位，未能及时发现和处置垃圾渗滤液管道泄露情况，对事故发生负有安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项、第（三）项规定，建议处以0.5万元罚款的行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.北京盈和瑞公司，在HDPE管道焊接过程中焊接方法选择不当、施工工艺执行不到位，管道施工质量存在缺陷，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议处以25万元罚款的行政处罚。

2.北京天元公司，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未有效建立安全生产教育和培训档案，对分包单位施工质量把关不严，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十四条第（三）项、第（四）项规定，建议处以3万元罚款的行政处罚。

3.芜湖中电环保公司，安全生产主体责任落实不到位，对外包单位管理不到位，系统试运行时间较长，且试运行期间未对厌氧循环泵泵房进行危险性分析，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项、第（三）项规定，建议处以2.5万元罚款的行政处罚。

4.江苏苏安公司，项目监理部现场监理工作不到位，在日常巡视中未及时发现并制止施工单位焊接方法选择不当、焊接工艺执行不到位问题；在管道安装质量竣工验收检查中未能发现管道安装质量问题，对事故发生负有一定的管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项、第（三）项规定，建议处以2.2万元罚款的行政处罚。

5.武汉天源公司，现场管理不到位，对渗滤液处理系统的运行管理不到位，未制定渗滤液处理系统泄漏专项或现场应急处置预案，未能及时发现和处置渗滤液泄漏事故，对事故发生负有一定的管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议处以2万元罚款的行政处罚。

6.芜湖长江大桥综合经济开发区城管局未能按照《芜湖市环卫系统2018年度安全生产工作要点》（城管〔2018〕55号）要求，有效开展监督检查工作，建议长江大桥经济开发区管委会对其通报批评。

7.芜湖长江大桥综合经济开发区经发局虽多次到芜湖中电环保公司开展监督检查工作，但对该公司垃圾渗滤液处理系统较长时间试运行存在安全隐患，未能及时发现和制止，建议芜湖长江大桥综合经济开发区经发局向芜湖长江大桥综合经济开发区管委会作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强垃圾发电行业安全生产监督管理，提出如下措施建议：

（一）强化企业安全生产主体责任落实。芜湖中电环保公司要加强外包单位的管理，完善相关方安全生产协议，明确各方安全生产职责。加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，落实风险管控“六项机制”建设，提高从业人员安全意识、安全操作技能和事故应急处置能力，确保安全生产。各有关承包单位要建立健全各项安全制度，认真加强从业人员安全教育培训，提高工人事故防范能力和自我保护意识，切实增强从业人员安全意识和操作技能。

（二）严格焊接作业管理。芜湖中电环保公司要加强焊接作业的监管工作，做到焊接前严格审批方案、焊接中专人监护现场、焊接后对标验收质量，确保焊接作业安全、焊接质量符合标准；要对已安装完成的焊接管道开展隐患排查治理，加大监管巡查力度，制定专项应急处置措施，强化管控措施落实，做到事前预防得当、事后处置及时。

（三）加强风险防控和隐患排查整治。芜湖长江大桥综合经济开发区城管局、经发局等部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强垃圾发电等企业的安全监管，深入开展安全生产攻坚行动，督促企业落实安全生产主体责任，积极构建安全生产风险防范“六项机制”，强化隐患排查治理，防范各类生产安全事故发生。