2016年1月11日15时30分左右，安庆市太湖县花亭湖水域内，太湖县花亭湖水产发展有限公司一艘快艇在接送捕捞人员途中倾翻沉入湖内,导致4人死亡，1人失踪，直接经济损失约370万元。

事故发生后，省政府领导高度重视，省长李锦斌、副省长梁卫国分别作出重要批示，要求全力组织施救，认真妥善处置，加强行业安全管理，切实消除各种安全隐患，确保安全生产。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规规定，1月26日，省政府成立了以省安全监管局为组长单位，省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省农委、省总工会和安庆市人民政府有关同志为成员的省政府太湖县花亭湖水产发展有限公司“2016.1.11”较大快艇翻沉事故调查组（以下简称“省事故调查组”），全面负责事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派人参加，并聘请省内相关行业的3名安全专家参与事故调查工作。

省事故调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关事故责任单位和责任人的处理建议以及防范事故的对策措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生经过和应急救援情况。

2015年10月28日，太湖县花亭湖水产发展有限公司开始组织冬季捕捞作业，并在博士岛附近水域设置东西走向的拦湖网，分南、北两个水域将鱼群分别驱赶到窄小水域后捕捞。2016年1月11日12时许，该公司捕捞大队将捕捞作业船、住宿船、生活船等大约十八艘工作船只，陆续转场至花亭湖左岸、航道1号航标上游约300米处靠泊后，北水域捕捞任务全部完成，准备回陆地稍作休整，拟次日组织人员赴南水域继续捕捞作业。15时左右，捕捞大队副队长章群华、队长张应斌先后电话联系该公司渔政大队队长韦正跃后，直接电话联系渔政大队值班船上唯一在位人员汪毛犬。15时10分左右，汪毛犬驾驶快艇赶到捕捞作业船停靠地，捕捞队队长张应斌和副队长章群华等10人全部登艇， 此时艇上11人均未穿救生衣（当时快艇上仅配有2件救生衣），快艇改由捕捞队副队长章群华驾驶。快艇行驶数分钟后，接近檀树凹(该公司住地)水域拦网时，有人发现快艇进水，快艇驾驶人章群华减速准备排水。减速后快艇迅速下沉并发生倾翻，艇上11人全部落水, 落水后6人获救、 4人死亡、1人失踪。

事故发生后, 省政府高度重视，迅速指派省安全监管局、省农委等有关部门负责同志赶赴事故现场，指导地方政府开展事故救援和善后工作。安庆市委、市政府主要负责同志作出指示，安庆市政府负责同志和太湖县委、县政府主要负责同志立即赶赴事故发生现场，指导事故救援，积极做好相关善后工作。

（二）事故快艇情况。

事故快艇属太湖县花亭湖水产发展有限公司，为小型舷外挂机推进式快艇，玻璃钢材质，敞蓬，长4.8米，宽1.7米，深0.6米。艇身无铭牌、编号，产地不详。艇艉中部配置YAMAHA-40舷外汽油一体机（挂机）一台，铭牌编号E40XMH-L-1181632，并配备一只直接供油的塑料油桶。乘员舱内有两列三排共6只固定式玻璃钢座椅。艇上无声号、灯光信号设备。

因劳资纠纷，停薪留职人员宋继根、周西平等12人出资，由周西平联系商家，于2015年7月6日，私自从合肥市“安徽川达船用设备有限公司”购买事故快艇，金额为28500元（购买方名称：太湖县花亭湖水产发展有限责任公司，商品名称：雅马哈发动机）。交付时未见该艇的合格证、说明书等有关资料。劳资纠纷解决后，公司收购该快艇，2015年8月12日办理了快艇进库手续，并拨付给公司渔政大队管理作为湖面巡查和接送公司员工水陆往返使用。至事发当日止，该公司未按规定上报购买快艇事实，未经船舶检验机构检验发证。事发后，经中国船级社江苏分社验船师现场实船注水试验及勘验发现，事故快艇艏尖舱不具备水密性,艇艏甲板与侧板之间有6—7毫米间隙且无密封材料，艏尖舱与乘员舱之间存在多处连通。在艏尖舱进水的情况下，积水可以通过污水井2根管子、舱壁等处进入乘员舱。

（三）事故快艇驾乘人员情况。

事故快艇前往航程驾驶人汪毛犬、返程驾驶人章群华，均无快艇驾驶适任证书。事发时，快艇上乘载该公司职工张应斌、章群华、朋朝阳、陈佐飘、蔡权根、周学加、汪毛犬、辛治田、李明宏、刘端良、李先学共11人。该艇设有6个固定座位，参照该公司“皖太湖渔养80018”等同等尺寸、相同功率的3艘快艇，其《内陆渔业船舶证书》上核定乘员均为6人。事发时快艇处于严重超载状态。

（四）事故单位情况。

太湖县花亭湖水产发展有限公司，前身为国营太湖县花库渔场，始建于1972年6月，1997年全县企业改制期间，经县企改指挥部批准，整体改建为国有控股股份合作制企业。该公司《营业执照》注册号340825000002099，经营范围：渔业养殖、渔业休闲；水产品生产、加工、销售。注册资本51.8万元。现有正式职工65人，临时工13人，退休人员31人。下设渔政管理、生产捕捞、后勤保障三个内设机构。共有船只43艘，其中动力船19艘（含玻璃钢快艇5艘）。除事故快艇外，其余18艘动力船均持有安徽渔业船舶检验局太湖县检验站颁发《内陆渔业船舶证书》，均在有效期内。

国营太湖县花库渔场改制后，未完全按照国有控股股份合作制企业模式运营，内部延续原国营花库渔场人事等管理模式至今。该公司的直接上级主管部门为太湖县水产局，2015年10月8日，水产局党组经研究，同意该公司法定代表人皮晓兵辞去场长职务，副场长叶春生负责主持全面工作。

（五）花亭湖水库情况。

花亭湖水库属长江流域皖河支流长河水系，坝址坐落在太湖县城西北约5公里处。水库于1958年8月兴建，是以防洪、灌溉为主，兼有发电、旅游、供水、航运、养殖等综合效益的大型水利枢纽工程。水库控制流域面积1870平方公里，总库容23.66亿立方米、死库容6.56亿立方米。水库设计洪水位95.21米，校核洪水位97.30米，正常蓄水位88.0米，汛期限制水位85.5米，死水位74.0米。

（六）事发当日水文情况。

据太湖县水利局水文站提供的测量数据及资料，事发时段花亭湖水位78.86米，处于较低水位。事发前未发现干扰航行等水文情况。

（七）事发当日水域情况。

事故发生于花亭湖檀树凹凹口水域，水域内两侧山脚之间设置有一道拦河网（拦河网在搜救遇难者时被拆除），网长约600 米，并用一排直径约15厘米白色浮球标示。拦河网内为公司养殖场，内有大小两个排屋，供看护人员工作和居住使用。拦河网外水面开阔。事故具体位置距拦河网约50米、距拦河网东端陆地约250米。事发时该水域除拦河网外，无浮球、漂浮物等有碍航行的物体。

（八）事发当日天气情况。

据太湖县气象站提供的资料，事发当日太湖县为小雨天气，降水量3.1毫米，平均温度5.40C,最高气温6.10C，最低气温4.50C。风向以东北风向为主，平均风速3.1米/秒，极大风速8.3 米/秒，出现时间为7时06分。15时16分，气温5.8-6.00C，极大风速6.7 米/秒，出现时间为15时51分。事发时现场实际风力约2-3级，水面有微浪，无雨，能见度约为500—700米。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

事故快艇驾驶人无证驾驶，在严重超载、遇快艇漏水，减速过急，导致正在高速行驶的快艇失速，船艏受水流顶托力消失影响和惯性力作用，湖水短时间内大量灌入乘客舱、船舶储备浮力快速丧失，致使快艇瞬间下沉，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.太湖县花亭湖水产发展有限公司。安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱，安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识薄弱。

2.安庆市和太湖县及其有关部门、单位监管不到位。

（1）太湖县渔政监督管理站（渔船检验站）

对太湖县花亭湖水产发展有限公司不落实安全生产主体责任、安全生产管理混乱负有监管不到位的责任。

（2）太湖县水产局

对下属单位太湖县渔政监督管理站（渔船检验站）履行监管职责不到位负有行业安全生产领导责任。

（3）安庆市农业委员会渔业局

对太湖县水产局渔业安全生产负有行业指导、协调不到位的责任。

（4）安庆市农业委员会

贯彻落实国家安全生产法律法规和省委、省政府安全生产决策部署不到位，对下属单位安庆市农业委员会渔业局履行监管职责不到位负有行业安全生产领导责任。

（5）太湖县人民政府

贯彻落实国家安全生产法律法规和省委、省政府安全生产决策部署不到位，对下属单位太湖县水产局履行监管职责不到位负有行业安全生产领导责任。

（三）事故性质

省事故调查组认定，太湖县花亭湖水产发展有限公司

“2016.1.11” 较大快艇翻沉事故是一起生产安全责任事故。

三、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议不予追究刑事责任人员。

章群华，公司捕捞大队副队长，事故快艇返程驾驶人员。未经水上驾驶船舶培训，非法驾驶快艇超员冒险载人，遇险情临危处置不当，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究刑事责任。

（二）建议给予追究刑事责任人员（1人）。

1.卓立华，太湖县渔政监督管理站（渔船检验站）站长。主持该单位全面工作，负责协助县水产局安全生产工作等。组织开展“三无船舶”执法检查和“打非治违”工作不力，对事故快艇非法使用监督检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任。鉴于检察机关已对其立案侦查，由司法机关按照法定程序处理。

（三）建议给予党纪政纪处分和行政处罚的人员（13人）。

2.叶春生，太湖县花亭湖水产发展有限公司（花库渔场）副场长（主持全面工作）。该公司安全生产第一责任人，公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第91条、92条的规定，建议给予撤职处分，且5年内不得担任任何生产经营单位主要负责人，并对其处以2015年年收入40%的罚款。

3.皮晓兵，中共党员，太湖县花亭湖水产发展有限公司（花库渔场）原场长，现支部书记。宣传贯彻督促落实党和国家安全生产方针政策以及省委、省政府关于安全生产决策部署不到位，督促公司落实安全生产主体责任不力，安全生产管理混乱，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条的规定，建议给予撤销党内职务处分。

4.刘先兵，太湖县花亭湖水产发展有限公司（花库渔场）副场长，分管生产和安全工作。督促从业人员严格落实安全生产规章制度不力，组织从业人员安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号，国家安全监管总局令77号修改，下同）第45条的规定，建议对其处以9900元罚款。

5.张应斌，太湖县花亭湖水产发展有限公司（花库渔场）捕捞大队队长，严格落实安全生产规章制度不力，对存在的重大安全隐患，未采取积极有效措施，对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条的规定，建议对其处以9000元罚款。

6.韦正跃，太湖县花亭湖水产发展有限公司（花库渔场）渔政大队队长。对事故快艇依法依规检验持证和日常管控不力，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条的规定，建议对其处以7000元罚款。

7.张胜，太湖县渔船检验站副站长（属事业单位工作人员），负责渔船检验、法规宣传等工作。组织开展“三无船舶”执法检查和“打非治违”工作不力，对事故快艇非法使用监督检查不到位，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第5条的规定，建议给予记过处分。

8.李乾亮，太湖县渔政监督管理站副站长（属事业单位工作人员），负责水产品质量安全管理、参与渔船检验工作等。组织开展“三无船舶”执法检查和“打非治违”工作不力，对事故快艇非法使用监督检查不到位，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第5条的规定，建议给予记过处分。

9.陈海平，太湖县水产局副局长,分管人事、业务工作等，联系太湖县花库渔场。监督指导渔业企业落实安全生产主体责任不力，组织指导开展渔业企业安全生产执法检查工作不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予记过处分。

10.杨平，太湖县水产局副局长,分管渔政、安全生产工作等，联系县水产公司。监督指导渔业生产经营单位落实安全生产主体责任不力，组织开展安全生产“打非治违”工作不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予记过处分。

11.何进华，太湖县水产局党组书记,负责党组全面工作。宣传贯彻、督促落实党和国家安全生产方针政策以及省委省政府关于安全生产决策部署不到位、不及时，对事故的发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条的规定，建议给予党内警告处分。

12.孙凡龙，太湖县水产局局长,负责该局全面工作。部署开展渔业安全生产工作不到位，组织开展渔业安全生产 “打非治违”工作不力，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予记过处分。

13.汪从永，太湖县人民政府副县长,分管渔业、水利工作等。组织指导渔业部门开展安全生产行业管理不到位，对分管部门监督管理不力，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予警告处分。

14.蒋泽球，安庆市农业委员会渔业局局长,负责该局全面工作。指导协调水产部门开展渔业安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定，建议给予警告处分。

（四）建议给予行政处罚的单位。

太湖县花亭湖水产发展有限公司。安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱，安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识薄弱。对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第109条的规定，建议对其处以70万元罚款。

（五）建议作出深刻书面检查的单位。

1.建议责成太湖县渔政监督管理站（渔船检验站）向太湖县水产局作出深刻书面检查。

2.建议责成太湖县水产局向太湖县人民政府作出深刻书面检查。

3.建议责成安庆市农业委员会渔业局向安庆市农业委员会作出深刻书面检查。

4.建议责成太湖县人民政府、安庆市农业委员会分别向安庆市人民政府作出深刻书面检查。

四、事故防范措施

（一）安庆市各级人民政府及其有关部门要切实加大渔业安全生产工作监管力度，推动渔业企业认真落实安全生产主体责任，指导督促渔业企业要建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程。要设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。要加强对从业人员的安全教育和培训，不断提高安全技能与安全意识。要加强对船艇的日常管理，严把购买质量关，落实登记备案程序和审验规定，严格船艇派遣使用规定。要加大船艇驾驶人员的培养，强化船艇驾驶员配备管理，杜绝无证驾驶现象。要科学制定安全生产事故应急救援预案，定期组织安全生产应急救援演练，不断提高安全生产自救互救能力。

（二）安庆市各级人民政府及其有关部门要进一步提高认识，认真履职尽责，狠抓责任落实，全面实现“五级五覆盖”，层层防范、分口把守，坚决消除监管盲区、堵塞管理漏洞,对安全生产责任不落实要严肃追究有关责任人的责任。要严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，加强监督检查，严格考核奖罚，全面推进行业安全生产工作。要结合辖区内河流、湖泊、池塘多等区域地域特点，加大对渔业企业的监督检查力度，重点监督检查渔业船舶登记管理、审查验收和救生设施配备使用等是否真正落实到位，织紧织密安全生产网格化监管体系，确保安全生产各项政策措施落地生根，有效防范渔业安全生产事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（三）安庆市各级人民政府及其有关部门要依法依规，认真开展安全生产大检查，重点检查区域内各有关渔业改制企业落实生产安全防范措施、隐患排查治理等情况。要充分调动乡镇（街道、管委会）、行政村（社区）等各级组织的工作积极性，全面动员渔船所有人、经营人等开展事故隐患自查自纠活动，彻底排查事故隐患，不留死角。严格执法检查，对非法违法生产经营建设行为，特别是对“三无船舶”，要认真逐一进行核查，切实做到“四个一律”，即对非法违法生产作业渔船，一律扣留，并取消其享受的国家惠渔政策,对存在违法生产经营的渔船，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施,对触犯法律的有关单位和人员，一律依法追究法律责任，坚决消除监管盲区和漏洞，确保安全生产形势平稳。

（四）太湖县人民政府要依据相关法律和规定，根据花亭湖水库的实际，认真开展综合治理，明晰职责，理顺各涉水监管部门的关系，尽快制定行之有效的安全管理办法，确保形成统一领导、统一规划、统一管理、规范有序，各涉水监管部门齐抓共管的良好安全管理新局面，杜绝各种水上业态相互干扰等安全生产隐患。加强机制建设，尽快建立健全花亭湖水上安全联席会议制度，组织各涉水监管部门、单位及属地人民政府，定期召开联席会议，规范水上餐饮、垂钓、休闲娱乐等各种生产活动，优化湖区水上安全环境，深刻汲取事故教训、举一反三，有效防范和遏制类似事故再次发生。