19时33分许，松阳加洲健身服务有限公司（以下简称加洲公司）发生一起淹溺事故，事故造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）相关规定，松阳县人民政府组织县应急管理局、公安局、纪委监察委、总工会、文化和广电旅游体育局等单位成立松阳加洲健身服务有限公司“淹溺事故调查组，指定县应急管理局为事故调查牵头单位，指定县应急管理局党组副书记、副局长徐翔同志为事故调查组组长，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、询问相关人员，提取现场监控视频、公安部门询问笔录、文体部门许可及行业监管工作部署检查资料、企业相关台帐等材料，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：

一、事故相关情况

（一）加洲公司基本情况

加洲公司成立于，地址：松阳县西屏街道要津路155号1幢楼第17层，是一家从事健身、瑜伽、舞蹈、游泳培训的有限责任公司（自然人独资），法定代表人：曾小华。加洲公司已办理企业法人营业执照（统一社会信用代码：91331124MA28JQF32R，注册资本200万元，营业期限为至长期），，加洲公司取得高危体育项目经营许可证（游泳），有效期：至。加洲公司内设私教、游泳、销售、前台等4个部门，私教部负责人罗鹏飞，其余3个部门负责人均为叶梅香。

（二）加洲公司安全管理基本情况

事故发生后，经对加洲公司的检查：加洲公司游泳部制订有游泳池岗位职责、游泳池设备维修管理制度、安全救护管理制度、救生员定期培训制度、溺水事故处理制度、溺水抢救操作规程等规章制度及游泳池应急预案，但均未见相应运行记录台账；游泳部配备游泳教练兼救生员2人，但均未取得社会体育指导员（游泳）及游泳救生员职业资格证书。

（三）事故现场基本情况

事故发生后，经对事故现场勘验：事故现场位于松阳县西屏街道要津路155号1幢楼楼顶游泳池，泳池上盖钢构顶棚。进门右侧为消毒池，左侧为置物架，放置有浮板、背漂，进门右侧近端池边放有两张躺椅及部分塑料矮凳，进门左侧远端池边放有一辆健身单车，进门对侧靠墙放有两排健身单车。泳池长，宽，水深，泳池（进门左侧）设有出水扶梯2个，池边斜对角各放置有1个救生观察台。经对现场背漂检查，背漂均无卡扣或卡扣缺损。

（四）事故相关游泳培训情况

，叶伟妹（松阳县水南街道南山村人）带女儿何紫煊和儿子何鸿宇至加洲公司办理了该公司一对二游泳培训+学生暑期畅游套餐（一对二游泳培训费每人1200元，暑期畅游每人200元），并交纳1000元订金，，叶伟妹至加洲公司缴纳余款1800元，经双方商议，何紫煊、何鸿宇培训课程安排在每周六、日晚6时许开始，具体时间与教练预约。当日晚，两人开始首次培训，加洲公司安排郭佳琦为两人教练。

晚，应为何紫煊、何鸿宇两人第五次游泳培训时间。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

，叶伟妹经微信朋友圈了解到教练郭佳琦不在松阳，即通过微信与郭佳琦联系，问是否还要去，郭佳琦回答你们可以去玩的。

18时38分许，叶伟妹带女儿何紫煊和儿子何鸿宇到达加洲公司前台用车钥匙换取更衣室钥匙后进入游泳馆更衣室更衣，更衣完毕后，叶伟妹帮何紫煊、何鸿宇绑上（按之前游泳教练教的打结方式：蝴蝶结）背漂，两人随后下泳池游泳。

18时50分至19时28分期间，何鸿宇多次下泳池游泳。19时32分10秒，何鸿宇再次下泳池游泳。19时33分0秒，背漂移位，何鸿宇呛水并开始挣扎。19时33分30秒，背漂脱离，何鸿宇下沉并不断挣扎。19时35分10秒，何鸿宇挣扎停止漂浮水面。

（二）事故应急处置情况

19时36分30秒，周浩(加洲公司健身单车教练，单车课程结束后到泳池边)发现何鸿宇溺水，随即将其拉出泳池并大叫起来，游泳教练李超华马上跑过来对何鸿宇进行心肺复苏急救（未进行排出肺部积水以保持呼吸道畅通操作），期间周浩及闻讯赶来的曾小华在旁帮助，约3-4分钟后，曾小华将何鸿宇抱至公司前台旁沙发，继续进行心肺复苏。19时50分许，120急救车到达现场（120于接报后约十余分钟到达）将何鸿宇送县人民医院抢救。何鸿宇经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

松阳加洲健身服务有限公司“6.1”淹溺事故造成一人死亡。

死者：何鸿宇，男，5岁，汉族，浙江省松阳县水南街道南山村人,身份证号：331124********0012。

（二）直接经济损失

松阳加洲健身服务有限公司“6.1”淹溺事故造成直接经济损失按照人身损害赔偿标准计算。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

何鸿宇背漂系带松脱致其溺水后未及时有效施救而死。

（二）间接原因

1、加洲公司未建立隐患排查治理制度，未开展隐患排查治理工作，致使背漂无卡扣或卡扣缺损和救生员未按规配备等事故隐患未得到及时治理。

2、加洲公司安全投入不足，救生员未按规配备，致使救生观察台无人值守，未能第一时间发现溺水险情并开展救援。

3、加洲公司游泳培训工作管理混乱，事发当日，在仅有一名教练在场情况下，仍然允许非学员和请假教练所带学员进馆，致使这些人在下泳池后无教练监护。

4、加洲公司在事故发生后现场应急处置不当，心肺复苏时未进行排出肺部积水保持呼吸道畅通操作，心肺复苏未持续进行，致使错失黄金救援时间。

5、加洲公司安全教育培训工作不到位，实际从事游泳培训兼救生员的两名员工均未取得社会体育指导员（游泳）及游泳救生员职业资格证书，致使应急技能不足。

6、文广旅体局监管不够到位，未有效督促加洲公司足额配备取得职业资格证书的游泳救生员。

（三）事故性质

经上述事故原因的分析，认定松阳加洲健身服务有限公司“6.1”淹溺事故为一起生产安全责任事故，事故责任单位是松阳加洲健身服务有限公司。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、加洲公司：未有效落实企业安全生产主体责任。未建立隐患排查治理制度，未开展隐患排查治理工作，致使背漂无卡扣或卡扣缺损和救生员未按规配备等事故隐患未及时治理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定；未按规配备救生员，违反了《浙江高危性体育项目许可管理办法》第六条第二项规定；加洲公司安全教育培训工作不到位，实际从事游泳培训兼救生员的两名员工均未取得社会体育指导员（游泳）及游泳救生员职业资格证书，致使应急技能不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定；加洲公司在事故发生后现场应急处置不当，未严格按照《溺水抢救操作规程》开展应急处置工作，心肺复苏时未进行排出肺部积水保持呼吸道畅通操作，心肺复苏未持续进行，致使错失黄金救援时间，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定。对该起事故负有责任。建议松阳县应急管理局对加洲公司依法实施行政处罚。

2、曾小华：加洲公司法人。未有效履行企业安全生产管理职责。未建立隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项规定；未保证企业安全生产投入的有效实施，救生员未按规配备，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项规定；事故发生后现场应急处置不当，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第六项规定；安全教育培训工作不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项规定；未有效督促、检查企业安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定。对该起事故负有主要责任。建议松阳县应急管理局对曾小华依法进行行政处罚。建议松阳县公安局依法追究曾小华刑事责任。

3、叶梅香：加洲公司游泳部负责人。未按照公司制度规定开展救生员定期培训；游泳培训工作管理混乱，事发当日，在仅有一名教练在场情况下，对非学员和请假教练所带学员进馆游泳未予及时制止。责成加洲公司按照《劳动合同法》和企业安全生产责任制的规定对叶梅香做出严肃处理。

4、文化和广电旅游体育局：行业监管不够到位，未有效督促加洲公司足额配备取得职业资格证书的游泳救生员。对该起事故负有一定责任。建议松阳县纪委监察委追究文化和广电旅游体育局相关人员责任。

六、事故防范和整改建议

（一）加洲公司应认真贯彻“安全第一，预防为主，综合管理”的安全生产方针，把安全放在生产经营活动中的第一位置。深刻汲取事故教训，组织全公司人员开展一次安全生产法律法规、企业安全管理责任、规章制度、操作规程、安全生产知识的再学习、再培训。真正做到落实企业安全生产主体责任，进一步健全安全生产责任制，明晰各层级、岗位人员的安全生产职责；进一步完善规章制度和操作规程，其内容应包含企业管理、员工操作的各个方面，保障有章可循；进一步规范员工安全教育培训，提高员工安全意识、知识、技能；规范配备社会体育指导员（游泳）及游泳救生员，保证在岗履职；进一步规范隐患排查治理工作，及时排查治理事故隐患。

（二）县文广旅体局应进一步落实行业监管责任，配强监管执法队伍，加强业务培训，提升执法人员业务水平，真正做到依法执法、规范执法，杜绝事故再次发生。