2018年8月22日11时20分许，位于梨树县十家堡镇的吉林省新天龙实业股份有限公司污水车间副操作工王彦军在曝气池中溺亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经梨树县政府批准，8月23日，成立了由梨树县安监局副局长王彩红任组长，县纪检委党风政风监督室主任布亚辉、县公安局治安大队副大队长孙大国、县总工会劳动和经济工作部负责人裴刚、县经济局副局长卢放、新开区安监局局长齐贵祥、县安监局科长刘国宏 沈彦涛任成员的梨树县吉林省新天龙实业股份有限公司“8·22”溺水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。并聘请了四平市安全生产专家委员会的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

吉林省新天龙实业股份有限公司成立于2011年11月16日，公司类型为股份有限公司，经营范围为生产和销售食用酒精、工业酒精、饲料、杂醇油、玉米油，粮食收购和销售。公司位于梨树县十家堡镇，原名为吉林省新天龙酒业有限公司，2012年4月19日正式更名为吉林省新天龙实业股份有限公司。公司注册资金4.585亿元，总资产15亿元，职工总人数1069人。该公司属于连续生产，工作采用四班制倒班。公司占地面积48万平方米，东、西、北三个方向为田地，东南侧为吉林省天意水泥公司。

1、企业证照情况

企业法定代表人：卢宪臣；工商营业执照信用代码为91220300584615518C，有效期为长期；《安全生产许可证》编号（吉）WH安许证字[2017]Y00033，有效期至2020年9月28日。

2、企业安全生产管理机构及人员情况

公司成立以总经理为主任，主管生产的副总经理、消防经理、设备工程部经理为副主任，成员为各处室处长和车间主任的安全生产委员会。公司设置了安全处和保卫处，配备了安全管理人员21人，均持证上岗，注册安全工程师3人。

3、企业生产装置及工艺

（1）生产装置3套：

酒精生产装置3套，一期装置设计生产能力30000吨/年，二期装置设计生产能力120000吨/年，三期装置设计生产能力80000吨/年。生产DDGS蛋白饲料装一期装置设计生产能力24000吨/年，二期装置设计生产能力96000吨/年，三期装置设计生产能力64000吨/年。

（2）生产工艺

酒精生产采用玉米干法工艺。以玉米为原料，经破碎、磨粉后液化、糖化，通过发酵方法生产酒精。再经过提纯、浓缩、脱水等蒸馏工序，先后生产出优级酒精、无水酒精和工业酒精。蒸馏分离醪液生产出DDGS饲料。

（3）污水处理工艺流程

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

死者王彦军，男、49岁，初中学历，系污水车间副操作工，日常主要负责车间加药工作。事发当日该职工为夜班巡查，负责22:00-00:25时间段的具体工作。

2018年8月22日早6:00食堂吃饭时间，污水车间值长贲浩未见到副操作工王彦军。饭后贲浩给王彦军打电话未能打通，并和班组人员一起寻找，未找到。车间主任王铁成当晚公司值班7:00点左右到车间，班长贲浩进行汇报，车间组织人员继续寻找无果。

8：18车间主任王铁成向主管总监张学武报告王彦军失踪，8:19分通知安全处处长刘晓春此事件，刘晓春要求王铁成通知保卫处张立，让保卫处调取监控录像，查看此人去向。随后王铁成电话通知保卫处处长张立，报告王彦军失踪事件。期间车间继续组织人员寻找。

8:30分后张学武总监、保卫处张立到达现场进行寻找。8:32左右车间主任王铁成在安全生产调度会上公布此人失踪事件。会后安全处处长刘晓春、安全员孙琦也到达污水车间现场进行搜寻。

经询问当班值长贲浩，最后一次见到王彦军是8月22日0:25左右。查监控录像显示：8月22日0:27王彦军从主控室去卫生间，0:28从卫生间去往二沉池方向走，直到监控显示无此人画面。

（二）事故救援经过

11:20左右，车间维修工王琪和张学武总监发现王彦军漂浮在北侧曝气池出水口处。张学武总监立即上报公司并组织人员进行打捞施救，公司领导立即到达现场。11：21保卫处张立拨打120救援电话。11：40分120到达现场后确认王彦军已死亡。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

经调查组对污水车间主任和和污水车间值长及当班人员的询问调查和查看现场监控录像，证实当晚与王彦军值班共5人，车间内部分工黄宝秋和宋金奇负责发电，剩余三人负责夜间巡查，王彦军负责22:00-00:25，贲浩负责00:25-2:00，屠有亮负责2:00-6:00。王彦军在8月21日23:20需要到曝气池取样工作已完成，也就是说取完样后他就不需要再去曝气池，也无人安排他去。而最后一次在监控录像看到王彦军的时间是8月22日0:28向二沉池方向走，手里没拿工作所需工具，至于死者王彦军是怎样掉入曝气池的，由于是夜晚曝气池上方监控画面看不清。

调查组在对王彦军妻子、儿子谈话调查中，了解到王彦军生前打快三黑彩，并向同事借钱，并且王彦军在死前情绪反常，心烦爱生闷气，话语少不愿意与家人沟通，曾经跟儿子说过活着没意思之类的话语，20天前儿子发现王彦军在家中卫生间吃安眠药，被儿子及时制止等相关情况。

梨树县公安机关对死者王彦军的鉴定结论，1、死者无外伤故排除他人加害致死2、根据尸体尸表检验：死者颜面肿胀发紫，角膜中度混浊，双眼球略突出，双眼结膜下见有针帽子出血点，口鼻腔被血液污染，四肢末梢呈青紫色改变手掌变白肿胀之特点，结合现场故推断死者系溺水死亡。从尸表检验情况看，死者以上情况均属在水中泡久的表现，未发现身体表面破皮淤青现象。

专家组分析认为如果死者是不慎滑倒跌入池中，身体表面会有碰破淤青现象，死者并无此现象，而且曝气池上设有围栏防护措施，没有主观故意行为很难滑落池中，故认定王彦军死亡不符合意外坠落的特征。

最后调查组综合分析了公司对王彦军的死因说明和王彦军妻子、儿子的证言材料，经集体讨论研究，调查组一致认为同意专家组意见，王彦军死亡不符合意外坠落特征，死亡原因是死者在非工作时间私自进入非工作区域溺亡。

（二）事故性质

根据梨树县公安机关对死者王彦军的鉴定结论、企业相关人员证言、专家组意见、死者家属证明材料。事故调查组认为，吉林省新天龙实业股份有限公司“8·22”溺水事故不属于生产安全责任事故。

四、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）深入调查，全面掌握企业员工的思想动态。引导员工树立正确的世界观、人生观、价值观，努力培育创造意识、环境意识和进取精神、团队精神以及民主法制观念、诚信观念，养成高尚的思想品质和良好的道德情操。

（二）真心帮助鼓励。做好企业员工教育工作，倾听企业员工呼声，调动青年员工积极性和主动性，才能发挥企业员工的力量与智慧。教育引导员工始终在本职岗位上勤勤恳恳、兢兢业业，做到“干一行、爱一行，钻一行、精一行。