7.安徽省皖江船舶检验局
        安徽省皖江船舶检验局负责马和渡104轮船舶检验及船舶检验证书管理工作。马和渡104轮船舶检验程序合格，船舶质量无问题。
        8.中华人民共和国芜湖慈湖海事处
        中华人民共和国芜湖慈湖海事处（以下简称“慈湖海事处”）按属地管理原则负责马和汽车轮渡有限公司所属渡船现场监督管理。
        慈湖海事处按照《中华人民共和国船舶签证规则》有关规定，对“马和渡104”轮实行月度定期签证，事发前最后一次签证符合相关规定。
        慈湖海事处按照《中华人民共和国船舶安全检查规则》规定对马和汽车轮渡有限公司所属船舶实施安全检查。2011年11月以来对马和渡104轮实施4次安全检查，分别为2011年11月8日、12月27日，2012年3月17日和6月13日，安全检查频次满足《中华人民共和国船舶安全检查规则》的规定。2012年6月13日对马和渡104轮实施安全检查发现7项安全缺陷，事发前船方整改完毕并经复查合格。
        慈湖海事处实施了渡口渡船日常巡查、月度渡口渡船专项检查、月度走访汇（通）报、每旬跟船检查等管理机制。慈湖海事处积极督促马和汽车轮渡有限公司整改日常巡查中发现的安全隐患。调查发现，马和渡104轮《船舶最低安全配员证书》核定最低配员6人；马和汽车轮渡有限公司为马和渡104轮配备15名船员，分3班运转，每班在船船员5人；尽管每班在船船员满足《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》和《关于修改内河船舶最低安全配员表的通知（海船舶[2010]663）》有关要求，但低于该轮《船舶最低安全配员证书》核定的最低安全配员。
        9.部门超载超限车辆治理
        为加强道路治超工作，马鞍山市人民政府成立了以市委市政府领导为组长的马鞍山市货运车辆非法改装和超限超载专项整治行动领导小组，2011年、2012年市政府常务会两次专题听取市交通运输局治理道路运输超限超载工作情况汇报，组织市交通运政、路政与公安治安、交警联合在马和轮渡段进行“治超”，严厉打击货运车辆非法改装和超限超载违法行为。
        根据原省交通厅、省公安厅、省发改委、省安监局等九厅局联合印发的《关于印发安徽省贯彻2005年全国治超工作要点实施意见的通知》（皖交路〔2005〕17号）等文件精神，由马鞍山市交通运输局牵头，市公路管理局、马鞍山市公安局交警支队等单位开展了道路联合治超工作。该市共设立了4个固定治超站和1个流动治超大队，开展了“2012联合治超1号行动”、“2012联合治超2号行动”等集中整治行动，与公安、工商等六部门联合开展了非法改装道路货运车辆专项整治。以马钢一钢轧、快捷圣戈班为驻点监管单位，以18家重点货源单位为重点巡查单位。
        马鞍山市公安局交警支队：事发当晚未接到有关车辆超载超限的举报信息。
        马鞍山市公路管理局：在职责范围内开展了治超工作，打击了超限超载运输行为，履行了公路养护、巡查和治超等职责。
        马鞍山市运输管理局：履行了源头治理、打击非法改装行为、驻点监管和巡查职责。本次事故中马鞍山市的一辆非法改装货车已强制恢复原状，另两辆货车分别隶属芜湖市、合肥市，其中一辆夜间装货发车上船，属于故意躲避检查和巡查。
        二、事故发生经过及应急救援情况
        （一）事故发生经过
        本次事故发生后，当班“舵工”时军死亡，“大付”张义事发时不在驾驶台；以下描述基于获救及有关人员询问笔录、CCTV视频回放、现场勘查笔录等证据资料综合认定。
        1.待渡区车辆放行
        2012年8月16日约00：17时至01：11时,苏A65T66（北京现代轿车）、皖Q85053(奇瑞出租车)、皖EC8N88(东风本田CRV)及皖1012060（空载货车）、皖E13818（重载货车）等5台汽车从反道驶入斜坡码头。
        约01：12时，放车员李翠升起放车栏杆，放行待渡区车辆辽1434295(农用车)、皖A37067(半挂货车)和皖B17972(水泥罐车),并拦停尾随车辆。随即李翠离开放车区，前往“马和渡104”轮查验自反道上船的皖E13818(重载货车)过江票据。
        2.车辆上渡与渡船航行
        约01：09时,“马和渡104”轮抵马鞍山汽渡码头，车辆开始离船。约0110时，电动三轮车、电动车在车辆下船过程中驶上“马和渡104”轮。
        约01：11时，下渡车辆离船完毕；随即过江车辆开始上船。至01：12时，皖Q85053(奇瑞出租车)、苏A65T66（北京现代轿车）、皖1012060（空载货车）、皖EC8N88(东风本田CRV)、辽1434295(农用车)、皖E13818（重载货车）等6辆车依次上船。
        约01：12时，皖A37067(半挂货车)驶上跳板，随即停车、后退。至0113时20秒，皖A37067经两次进、退驶上渡船。
        约01：13时，李翠抵“马和渡104”轮，前往皖E13818查验过江票据；此时，李翠发现“马和渡104”轮左倾，同时看见“舵工”时军去驾驶台，于是对“机工”张仁松讲：“渡船有点斜”；便去皖E13818查验过江票。
        01：13时30秒至01：16时，“马和渡104”轮开南车调整船位，但船位没有明显变化。期间，李翠离开渡船。
          约01：17时，皖B17972(水泥罐车)驶至跳板边缘后停车，准备上船。
        01：17时30秒，“马和渡104”轮继续开南车，船首朝上游方向偏转，约01：20时“马和渡104”轮停车。
        约01：21时，皖B17972(水泥罐车)驶上马和渡104轮， “马和渡104”轮即开南车、探照灯熄灭。
        约01：22时，“马和渡104”轮探照灯重新开启照向南岸一侧，继续开南车，船首左右摆动；
        约01：26时，“马和渡104”轮探照灯熄灭，驶离南岸码头(船舶积载情况见附件3)；此时，在渡口码头斜坡上待渡的汽车驾驶员王占龙(皖10923335)与汽车驾驶员王勇(皖C52816)在聊天，王勇说：“这个船歪得这么厉害，怎么能开？别到中间沉了”。
        约01：27时，“马和渡104”轮“舵工”时军与离海螺码头拟穿越航道至小黄洲锚地停泊的“骏鑫666”通话，“骏鑫666”船长林永刚用VHF呼叫：“马鞍山离泊的汽渡，过江小海轮叫”。“马和渡104”轮回答：“你先过吧，我从你尾部走。”
        约01：29时，“马和渡104”轮驶至马鞍山水道下行通航分道边界线时与一下水船通过VHF无线电话联系，双方统一红灯会让。
        约01：30时，“马和渡104”轮从“骏鑫666”轮船尾驶过。
        约01：31时，“马和渡104”轮从下行船“仁和1098”船尾驶过。
        约01：32时，“马和渡104”轮穿越马鞍山水道通航分道分隔线。
        约01：34时，“马和渡104”轮穿越马鞍山水道上行通航分道边界线。
        约01：36时，“马和渡104”轮航行轨迹有右转向趋势；
        约01：37时，“马和渡104”轮在新生洲临时停泊区上游水域与一上水船绿灯会过，上水船从“马和渡104”轮船尾驶过；“马和渡104”轮航迹继续右转。此时，“机工”张仁松在机舱巡视完毕后，到主甲板机舱门口抽烟，并与电动三轮车乘客杨丹丹聊天。
        约01：39时，在主甲板机舱门口的“机工”张仁松突然发现船舶主甲板左舷后部有水并在甲板上光漫延，船体同时向左舷倾斜，立即冲向休息室并开门大喊：“赵师父，出大事了！”。
        约01：40时，“马和渡104”轮向左翻沉。
        （二）事故应急处置情况
        2012年8月16日02：20时许，中华人民共和国芜湖马鞍山港区海事处（以下简称“马鞍山海事处”）指挥分中心接到事故信息后，立即启动水上搜救应急预案，向中华人民共和国芜湖海事局（以下简称“芜湖海事处”）、马鞍山市人民政府报告，同时迅速组织4艘海巡艇、3艘打捞船、1艘公安艇、4艘航道艇、2艘交通船、2艘渔船到现场进行搜救；长江海事局接到事故信息后，即向中国海上搜救中心、长江航务管理局报告，协调江苏海事局调派4艘海巡艇协助搜救；马鞍山市政府组织8艘冲锋舟、2艘交通船开展搜救。至16日10：00时成功救起9人。芜湖海事局积极组织事故船舶打捞，16日上午两艘打捞船赶到现场，开展河床扫测、水流水深探测、沉船探摸等打捞准备工作。
        交通运输部、安徽省委省政府领导高度重视，各级领导均做出了重要批示。交通运输部杨传堂党组书记、徐祖远副部长及安徽省委书记张宝顺、时任省长李斌等有关领导做出了重要指示；交通运输部、安徽省委省政府、马鞍山市委市政府及长江航务管理局、长江海事局、安徽省交通运输厅、安全监管局等有关领导同志第一时间迅速赶到现场组织开展搜救现场、事故调查、事故善后、综合协调等工作；期间，交通运输部、长江航务管理局、长江海事局、马鞍山市人民政府先后调集、动员上海打捞局、长江航道局、武警部队、芜湖市扬子航道工程有限公司及渔用船舶参与失踪人员搜寻救助及沉船、沉物打捞工作。19日16：00时，“马和渡104”轮打捞出水；至22日18：00时，5辆货车、2辆轿车先后打捞出水。搜寻救助期间，水面救助作业共投入船艇285艘，参与人员4749余人次、航行时间14000余小时、救护车辆58台次。
        三、事故原因和性质
        （一）直接原因
        1. 船舶配、积载不当，超核定干舷航行以致船舶不适航。
        本航次“马和渡104”轮配载货车5台、轿车3台、2轮及3轮电动车各1台，实际配载量约230吨，违反了公司关于单船装载总载重量不超过160吨（该轮满载排水量373吨，空载排水量210吨）的规定。理论计算表明：该轮在此种装载条件下干舷约为0.58米，低于0.80米的设计干舷；该轮在理论计算干舷低于设计干舷的前提下，重载车辆集中于装车甲板左舷一侧和船尾，船体尾部及左舷一侧明显偏重，船舶离泊时呈尾倾、左倾状态。据中国船级社武汉规范研究所、武汉理工大学理论计算，该船在此种装载条件下大倾角稳性和动稳性不满足规范要求，船舶处于不适航状态，存在倾覆危险。
        2. 当班船员对本船危险状态估计不足，未采取有效安全防范措施。
        “马和渡104”轮本航次装车过程中和装车完毕后船体尾部两次触浅，当班船员先后3次用车共计约10分钟船体方恢复自浮状态；船舶自浮后当班船员在既未对船体、也未对船舶浮态进行检查的情况下冒险开航；船舶开航后，当班船员未意识到本船处于不适航危险状态,对习惯操作给本船可能带来的浮态变化估计不足，在船舶接近马汽渡（1）专用浮时右转向驶向北岸渡口，船舶在向右转向旋回过程中左倾加剧，左舷尾部甲板迎流上水，船舶稳性丧失导致船舶向左翻覆。
        （二）间接原因
        1. 安全管理制度执行不到位
        马和汽车轮渡有限公司虽然明确了岸基、船舶相关人员有关船舶配、积载职责及要求，但公司管理层、职能部门日常安全管理限于召开会议、随船检查等，没有对相应制度执行情况进行认真检查、督查；特别是船舶配、积载关键环节落实不到位：反道监管职责未充分履行，3辆轿车、2辆货车自反道上渡，以致上船车辆的实际重量无法准确掌握；放车员未提前查验车辆过磅重量，更没有对超载车辆的重量进行核查，以致难以有效控制船舶配载；开航前大副未检查本船的适航性能，船舶在不平衡状态下冒险开航。相关制度执行不到位、相关人员职责履行缺失以致船舶配、积载严重不当，船舶处于不适航状态。
        2. 关键岗位培训不到位
        公司规定水手负责指挥车辆装载，但公司未对水手及相关人员开展车辆积载知识和技能培训，水手及有关人员不能掌握船舶基本原理及船舶配、积载基本知识和技能，“凭经验”成为船舶积载的主要方式，船舶合理积载得不到有效保证。
        3. 工班安排不合理
        “马和渡104”轮本班工作时间为15日0800时至16日0800时。至事发时，在船船员已连续在船工作约17.5小时，轮机长赵周安、水手苏东强及“大付”张仪在休息；事发前，“加油工”张仁松及“舵工”时军按本船船员习惯做法替换水手苏东强指挥车辆积载；船员体力、精力难以胜任长时间的履职要求，船员疲劳工作以致岗位职责履行难以完全到位。
        4. 车辆超核定载重量
        “马和渡104”轮本航次所载过渡车辆皖A37067、皖B17972、皖B13818等3辆货车核定载重量约72.3吨，实际载重量约184.7吨，3辆货车超核定载重量约112.4吨直接引起马和渡104轮超核定干舷航行；车辆超核定载重量客观上加大了渡船公司现场安全管理压力，增加了船舶合理配积载难度，并对船舶强度、稳性等构成了威胁。
        （三）管理原因
        1. 长运集团作为马和轮渡公司的控股母公司，虽然建立了安全管理组织机构与工作制度，但对马和轮渡已经发现的安全隐患，未引起高度重视，未及时采取有力措施督促整改，致使马和汽车轮渡有限公司安全管理混乱。
        2. 马和汽车轮渡有限公司虽然建立了安全管理组织机构，制定了了相应的安全管理制度，但公司安全管理制度落实不到位，公司管理层错误实行了船员效益与装载量挂钩的管理模式，制定的船员值班等日常工作制度明显不符合安全操作规定，对公司船员及工作人员未能组织开展全面有效的安全培训；与和县石跋河建材企业协商实行货车定额免称量协议，放任重载货车反道上船；在公司已出现事故多发苗头的情况下，未能采取有效措施加强管理，对公司各项安全管理制度落实情况未进行检查和督促，公司船岸安全岗位管理、车辆过渡秩序管理、船舶安全管理混乱。
        3. 渡口南站长期未实施夜间值班和航次签字放行制度执行情况检查，工作人员擅自离岗、渡运秩序混乱，夜晚反道车辆稽查与控制形同虚设。
        4. 马和渡104轮船长不熟悉船舶状况，不知晓自身安全管理责任，对马和渡104轮未尽到管理职责。
        马和渡104轮当班大副张义，事发前不在规定岗位，未对船舶状况进行检查，船舶处于配积载不当状态下即开航；航行途中未在岗了望，未尽岗位职责。
        马和渡104轮当班水手作为本船兼职安全员擅自离岗，未尽职责在甲板指挥车辆上船积载，由不具备操作资格的加油工代为操作，以至船舶配积载不当。
        5. 当地政府及有关安全管理部门虽与马和汽车轮渡有限公司签订了安全责任书，但只是备案式管理；对该公司关键环节安全管理不是很清楚，监管落实流于形式。
        6. 监管部门对渡船日常检查不够细致，未发现马和渡104轮存在的安全管理问题，未及时督促马和渡104轮重新办理船舶最低安全配员证书。
        （四）事故性质
        调查组认为，本次事故系属“马和渡104”轮配积载不当、船员未采取有效的安全防范措施，以致船舶在稳性失衡状态下冒险开航，导致船舶倾覆的单方责任事故，“马和渡104”轮应负事故全部责任。
        四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
        依据《刑法》、《安全生产法》、《内河水上交通安全管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《内河交通事故处理规定》等法律法规规定，拟对负有事故责任的单位和人员应依法追究相关责任。
        （一）建议依法追究刑事责任人员
        1.时  军，马和渡104轮当班船员。在作业中违反有关安全管理的规定，未对船舶状况进行安全检查，在船舶处于配积载不当状态下冒险开航，对此次事故负有直接责任。拟给于其吊销船员职务适任证书的行政处罚;涉嫌交通肇事罪，鉴于其在本次事故中死亡，拟免于追究其刑事责任。
        2.张  义，马和渡104轮当班大副。在作业中违反有关安全管理的规定，擅自离岗，开航前未检查船舶适航性能、冒险开航以致船舶沉没，对此次事故发生负有直接责任。拟给予其吊销船员职务适任证书的行政处罚;涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        3.苏东强，马和渡104轮水手。作为当班水手、兼职安全员和车辆配载指挥人员，擅自离岗，未尽指挥车辆上船舶积载职责，致使由不具备操作资格的机工代为操作，以致船舶积载不当，对此次事故发生负有直接责任。涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        4.夏小金，马和汽车轮渡公司安全运营部经理。未能全面履行公司安全生产监督管理职责，未及时检查发现和督促纠正安全生产隐患，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        5.杨金民，马和汽车轮渡公司副总经理。负责该公司安全运营部及渡船的安全管理工作，未能认真履行安全管理职责，致使渡船安全管理混乱，对此次事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        6.濮传军，马和汽车轮渡公司副总经理。负责南北站码头安全生产管理工作，未能认真履行安全管理职责，导致南站安全管理处于失管状态，码头渡运秩序混乱，对此次事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        7.余家海，马和汽车轮渡公司总经理。全面负责公司安全生产工作，未认真履行安全管理职责，未对公司全体员工进行每年的安全生产培训，公司安全管理工作混乱，对此次事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        (二)建议给予党纪、政纪处分人员
        8.陈弟余，马和汽车轮渡公司董事长。作为公司法定代表人，未认真履行法定的安全生产职责，对此次事故发生负有主要领导责任，建议给予其留党察看处分；建议长运集团依规对其予以撤销马和汽车轮渡公司董事长职务,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；建议对其处以12万元的罚款。
        9. 朱治国，长运集团安全机务部经理。负责长运集团安全生产监督管理工作，对马和轮渡公司存在的安全生产隐患督促整改对不力，对此次事故发生负有重要管理责任，建议长运集团依规对其给予撤职处分。
        10. 孟家余，长运集团副总经理。分管长运集团安全工作，对马和轮渡公司安全管理工作失察，对此次事故发生负有直接领导责任，建议给予党内严重警告处分；建议对其处以个人2011年年收入60%的罚款。
        11. 王时海，长运集团董事长、总经理，法定代表人。对长运集团安全管理工作负有重要领导责任，建议给予党内警告处分；建议对其处以个人2011年年收入60%的罚款。
        12. 杨  波，马鞍山市慈湖高新技术产业开发区管委会副主任。未能认真履行安全生产属地监管职责，对此次事故发生负有领导责任，建议给予其行政记大过的处分。
        13. 张建华，马鞍山市交通运输局副局长，分管马鞍山市交通运输行业安全管理工作的领导，对事故的发生负有领导责任，建议给予其行政记过的处分。
        14. 严为军，慈湖海事处处长，全面负责慈湖海事处工作，未能及时组织、督促马和渡104轮整改船舶最低安全配员证书和在船船员间的缺陷，对此次事故发生负有管理责任，建议给予其行政记过的处分。
        15. 崔世进，慈湖海事处现场主管，未能及时督促马和渡104轮整改船舶最低安全配员证书和在船船员间的缺陷，对此次事故发生负有管理责任，建议给予其行政记大过的处分。
        （三）对相关人员和单位的行政处罚建议
        16.苗德湘，马和渡104轮船长。作为该轮安全管理第一责任人，未严格履行安全生产管理责任，明知该轮未通过船舶实体检验，安全生产条件不符合国家规定，仍驾驶该轮营运，对此次事故发生负有直接管理责任，建议吊销其船员适任证书;建议对其处以个人2011年年收入60%的罚款。
        17.蒋振宇，马和汽车轮渡南站站长。未认真履行南站码头安全生产管理职责，对南站渡运秩序混乱的事故预兆未及时采取措施，对事故发生负有直接管理责任，建议对其处以个人2011年年收入60%的罚款。
        18.吴 斌，马和汽车轮渡南站当班班长。违法有关安全管理规定，未履行反道监管等安全管理职责，致使南站码头反道监管形同虚设，对此次事故发生负有直接管理责任，建议对其处以个人2011年年收入60%的罚款。
        19. 马和汽车轮渡公司。公司安全管理松懈、制度设计不合理且流于形式，安全措施落实不到位，船舶报检、报签违反安全管理规定等，对此次事故发生负有直接责任，建议对马和汽车轮渡有限公司处以120万元罚款。并承担事故的一切经济赔偿责任。
        （四）对相关单位的行政处理建议
        20. 慈湖高新区管委会。作为政府派出机构，未能按属地管理原则，全面履行辖区内的安全生产管理职责，在对马和公司安全监管不到位，对本起事故的发生应负一定管理责任。建议该管委会向马鞍山市人民政府做出深刻的书面检查。
        21. 马鞍山市交通运输局。作为行业管理部门，对长运集团及其马和轮渡公司渡运安全管理不到位，对此次事故的发生应负一定管理责任。建议该局向马鞍山市人民政府做出深刻的书面检查。
        22. 慈湖海事处。作为辖区渡运船舶现场监督管理部门，未能及时督促马和渡104轮整改在船船员与船舶最低配员证书上存在的缺陷，对此次事故发生负有一定管理责任。建议该处向芜湖海事局做出深刻的书面检查。
        五、事故防范和整改措施建议
        本次事故损失惨重，教训深刻，为防止类似事故的再次发生，依据《安全生产法》、《内河水上交通安全管理条例》等法律法规，提出如下建议。
        （一）马和汽车轮渡公司要全面梳理渡运安全的所有环节，全面审视渡运安全管理制度建立和执行情况；要重新调整渡运班次，合理安排渡船船员和岸基工作人员的工作时间，绝不允许24小时上班，杜绝疲劳作业；要强化岸基管理人员和船员的安全意识和渡运安全技能培训，尤其要强化配积载指挥人员专项培训，防止渡船超核定干舷配载和积载不当；要健全完善规章制度，重点强化日常监督检查，根据内河汽渡船运输特点，建立并运行安全管理体系；要积极会同有关管理部门共同采取有效措施，严防超载超限车辆上渡。
        （二）长运集团必须切实加强安全生产管理，杜绝类似事故发生。主要负责人必须认真履行企业安全生产第一责任人的职责，建立健全本单位安全生产责任制，定期主持召开企业安委会会议，研究、部署和解决企业安全生产中的有关问题。要认真吸取事故教训，将此次事故通报所属各单位，要按照“四不放过”原则开展事故案例警示教育。切实督促马和汽车轮渡公司落实各项安全管理措施，切实落实企业安全管理主体责任。
        （三）马鞍山市交通运输行业主管部门要及时将行业安全生产的法律法规、行业工作部署和运输企业安全生产动态信息与有关市（县、区）政府及其有关部门进行通报，指导地方及时抓好属地有关企业的安全生产监管工作。海事管理机构、港航管理机构、船舶检验机构要按照有关法律法规规定和上级机关的管理要求，认真履行职责，加强部门间安全监管信息沟通合作，强化综合治理，保证政令畅通。有关市（县、区）政府及有关部门要经常组织力量深入有关企业了解安全生产情况，检查安全生产工作，发现问题及时向行业主管部门报告，共同研究制定有效措施，督促企业安全整改到位，切实消除、防范安全管理漏洞。
        （四）马鞍山市辖区政府及政府派出机构要充分认识渡运安全的严峻性、重要性，要把防范渡运船舶安全生产事故作为一项重要任务来抓，强化渡运安全管理综合治理，强化渡运安全管理责任制落实。要严格按照《行政许可法》确立的“谁许可、谁负责、谁监督”基本原则，督促辖区有关部门严格落实安全许可事项监督管理。要强化超载超限车辆的综合治理，在重点渡口设置检查站，防止超限和超核定载重量车辆上渡，全面抓好隐患排查治理工作，严厉打击各种非法违法生产经营行为。