2016年4月19日14时左右，周申景在山东半岛线缆有限公司胶联楼乘坐吊车吊篮进行粉刷外墙作业过程中，因吊车吊篮侧翻，周申景坠落，导致1人死亡，直接经济损失约146万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，龙口市人民政府成立了由市安监局牵头，市纪委、公安局、市场监管局、人社局、住建局、总工会、高新技术产业园区管委会有关同志参加，并邀请市检察院参与的事故联合调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、尊重实效”的原则，经现场勘查、调查取证以及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

1.山东半岛线缆有限公司成立于2003年3月，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），位于龙口市高新技术产业园区通海路，法人代表陈涛，注册资本2亿8千万元，主要从事裸铜铝线、塑铜铝线、塑缆、通讯电缆等生产、销售；铜材加工、销售。

2.王桂武，性别：男，年龄：50岁，现居住龙口市东莱街道财源泊，个体经营，无营业执照。

3.周申福，性别：男，年龄：37岁，小学学历，现居住在龙口市东莱街道沿河路，无工作单位。

4.许如军，性别：男，年龄：35岁，初中文化，现居住在龙口市东莱街道博渠村，无工作单位，吊车司机，并为登高作业提供吊车作业。

二、事故经过及抢救措施

（一）事故经过

2016年4月初，山东半岛线缆有限公司因胶联楼外墙需粉刷，山东半岛线缆有限公司电话联系到王桂武，王桂武联系周申福到半岛线缆胶联楼处看了现场，王桂武与山东半岛线缆有限公司邢济航商议后，以34元一平方的价格达成口头协议（未签订承包合同）粉刷胶楼外墙。王桂武联系周申景、周申福（未签订承包合同），周申景、周申福联系刷工周高军、吊车及吊车操作工许如军（未签订承包合同）开始进行粉刷作业。2016年4月19日14时左右，粉刷工周申景、周高军，吊车操作工许如军3人在山东半岛线缆有限公司进行外墙粉刷作业。在作业时，因需要粉刷胶联楼西侧东边外墙，吊车吊臂需进行从西侧向东侧移动。在吊车吊臂收臂、吊臂进行向西侧微移时，吊篮突然向西侧翻，当时作业的周申景、周高军从吊篮滑落，周高军因滑落时抓住吊篮未坠落，周申景从大约9米高吊篮处坠落、死亡。

事故发生后，山东半岛线缆有限公司未按照规定将周申景坠落死亡事故及时向龙口市安全生产监督管理局上报。龙口市安全生产监督管理局于4月25日接到死者家属上访，经查事故属实。

（二）救援及善后处理情况

事故发生后，吊车操作工许如军立即拨打120救援。周申景随即被送往龙口市人民医院。周申福接到周申景坠落消息，立即通知王桂武，同时从烟台赶回龙口。王桂武接到通知，赶往龙口市人民医院查看。周申景经抢救无效死亡，王桂武到高新技术产业园区派出所报案。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.粉刷工周申景未经过相应安全教育培训，缺乏基本的安全常识和自救能力，在进行粉刷作业时未系安全带，在作业过程中吊车吊篮侧翻时坠落死亡。

2.吊车司机许如军私自改造并提供吊车吊篮进行登高作业租赁使用，在作业过程中吊车吊臂移动时，发生吊篮侧翻变形，造成粉刷工周申景从9米左右高处吊篮坠落死亡。

（二）间接原因

1.山东半岛线缆有限公司落实企业安全生产主体责任不到位。

（1）山东半岛线缆有限公司未按照相关规定对外来的外墙粉刷业务承包方的安全生产条件进行审核，未与外来的外墙粉刷业务承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，并未对承包方的安全生产进行统一协调、管理。

（2）山东半岛线缆有限公司内部安全管理混乱，未落实企业安全生产主体责任，未建立安全生产相关的规章制度和操作规程，从业人员安全意识淡薄，作业现场管理混乱；疏于对外来施工人员的安全管理，针对外来施工人员安全生产教育培训不足，外来施工人员缺乏自我保护意识和防范灾害发生的知识技能；监督检查不到位，未及时发现事故隐患。

2.王桂武、周申福安全生产法律意识淡薄，缺乏基本安全常识和自救能力，在明知不具备相应安全生产条件情况下，进行外墙粉刷作业；对作业现场监护和安全检查不到位。

3.龙口市高新技术产业园区管委未有效履行安全生产监管属地管理责任，对辖区内企业安全生产监管不到位。

（三）事故性质

经公安部门现场勘察，排除了刑事案件和自杀原因。事故联合调查组认定这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理结果

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（山东省人民政府令第260号）及其他有关法律法规的规定，对事故单位和有关责任人提出以下处理意见：

（一）对有关责任单位的处理建议

1.山东半岛线缆有限公司落实安全生产主体责任不到位，将本公司胶联楼外墙粉刷业务承包给不具备相应安全生产条件的承包方，同时未与承包方签订安全生产管理协议、约定安全生产管理事项，并未对承包方的安全生产进行统一协调、管理；未健立安全生产责任制及规章制度、操作规程，作业现场管理混乱；公司安全意识淡薄，安全教育培训工作落实不到位，疏于对外来施工人员的安全管理，针对外来施工人员安全生产教育培训不足，外来施工人员缺乏自我保护意识和防范灾害发生的知识技能；未定期进行安全检查，并及时督促整改发现的安全问题，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（山东省人民政府令第260号）第十四条规定，由龙口市安全生产监督管理局对山东半岛线缆有限公司处以20万元罚款，并向龙口市人民政府做出深刻书面检查。

2.龙口市高新技术产业园区管委安全生产监管不到位，向龙口市人民政府做出书面检查。

（二）对事故有关责任人的处理建议

1.山东半岛线缆有限公司总经理陈涛，作为企业安全生产第一责任人，未建立、健全公司安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。陈涛作为山东半岛线缆有限公司主要负责人，未按《中华人民共和国安全生产法》履行安全生产管理职责，在此次事故中负有主要领导责任。且在发生周申景坠落死亡事故后，陈涛未按规定将周申景坠落死亡事故及时向龙口市安全生产监督管理局报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项，处以上一年年收入30%的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项，处以上一年年收入40%的罚款。

2.山东半岛线缆有限公司邢济航疏于对外来施工人员的安全管理，针对外来施工人员安全生产教育培训不足，现场监护和安全检查不到位。对本次事故负有主要管理责任，由该公司按企业安全生产责任制给予相应处罚。

3.粉刷工周申景缺乏基本安全常识和自救能力，在未进行安全确认、未采取有效安全防护措施的情况下，进行粉刷外墙作业。对事故的发生负有直接责任,鉴于其已经死亡，不予追究责任。

五、事故教训及应采取的措施

（一）山东半岛线缆有限公司要认真汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，对公司所有设备和工作现场安全隐患进行全面排查，按照有关标准、规范切实做好隐患整改；要建立、健全各项安全管理规章制度、安全操作规程，达到科学合理、安全可靠，并严格落实；要加强对公司员工及外来作业人员的安全生产教育培训，提高从业人员的安全责任意识，杜绝“三违”现象发生，确保安全生产；要加强现场安全管理，增加监护人员和安全管理人员，落实各项安全防护措施，严禁违章作业。

（二）高新技术产业园区管委要进一步加强对辖区生产经营单位的安全监管力度，增加安全监察执法人员，落实责任，确保不出问题。

（三）龙口市安监局、住建局、市场监管局等相关部门要进一步加大对全市相关行业的安全监管力度，防范并杜绝安全生产重特大事故的发生；要深入研究外包工程、外来施工队伍的安全监管工作机制，督促各相关单位采取切实可行的措施，加强外包项目管理，杜绝各类事故再次发生。