2016年7月15日17时35分左右,龙口市东海园区金域蓝湾B区三期工程（以下简称“事故工程”）29号楼施工现场发生施工升降机坠落事故，升降机自18层楼处坠落，机内共有8人，坠落发生后被立即送往医院，经全力抢救无效死亡。

事故发生后，国家住建部和省市领导高度重视，常务副省长孙伟、副省长张务锋、烟台市委书记孟凡利、市长张永霞等领导先后做出重要批示，要求积极做好善后工作，彻查事故原因，严肃追究责任，切实吸取教训，举一反三，强化监管、堵塞漏洞、彻查整改，坚决遏制较大以上事故发生。住建部曲琦副司长、省住建厅王玉志厅长、省安监局罗新军副局长、张永霞市长、金志海副市长以及市住建局、安监局长、副局长等领导先后赶到龙口市，指导事故善后处置和事故调查工作。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，烟台市政府立即由市安监局牵头，市公安、监察、住建、质监、总工会及龙口市政府参加，组成了龙口市东海园区金域蓝湾B区三期工程29号楼“7.15”施工升降机坠落较大事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，邀请4名专家参与，迅速开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1. 江西省裕荣建筑工程有限公司。事故工地的施工单位，成立日期:2000年11月22日，统一社会信用代码为91360983161082772M；类型: 有限责任公司（自然人投资或控股）；住所:江西省宜春市高安市朝阳路116号；法定代表人：刘裕荣；注册资本：1亿元整；经营范围：建筑业，建筑装潢、水安装服务，建筑防水、建筑外窗施工、五金建材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。其安全生产许可证编号为（赣）JZ安许证字〔2005〕03004-2∕5，许可范围是建筑施工，有效期是2014年01月18日至2017年01月18日，发证机关是江西省住房和城乡建设厅。

2.龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司。事故施工升降机的租赁、安装单位，成立日期:2012年11月16日；营业执照注册号：370681200022089；类型: 有限责任公司（自然人投资）；住所:山东省龙口市新嘉街道新嘉疃村东；法定代表人：马艳伟；注册资本：100万元；营业期限：2012年11月16日至2052年11月16日；经营范围：塔机、施工升降机租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。组织机构代码证代码05791679-X，登记号：组代管370681-012284-1，有效期：自2012年11月21日至2016年11月21日。该公司取得烟台市二级建筑起重机械租赁企业资信证书（烟台市建筑安全与机械设备协会制），证书编号是IB1302，有效期至：2017年4月29日。

（二）事故相关单位基本情况

3.山东润宏咨询有限公司。事故工程的监理单位，成立日期:2005年5月20日，统一社会信用代码为91370681775269312P，类型: 有限责任公司（自然人投资或控股）；住所:龙口港开发区振兴路92号；法定代表人：王鹏洲；注册资本：201万元；营业期限：2005年5月20日至2025年5月19日；经营范围：工程招标代理、建筑工程、造价咨询、建筑工程设计、监理、防水防腐工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4. 烟台海基置业有限公司。事故工程的建设开发单位，成立于2008年1月4日，统一社会信用代码为91370681670512857U；类型: 有限责任公司（自然人投资或控股）；住所:山东省龙口市徐福镇驻地；法定代表人：孟祥照；注册资本：2亿元整；营业期限：2008年1月4日至2028年1月3日；经营范围：房地产开发、物业管理服务。（上述项目须凭资质经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。房地产开发企业资质证书编号054508；发证机关：烟台市住房和城乡建设局；发证日期：2012年8月16日；资质等级：四级；本证有效期至：2014年8月31日；烟台市城市房地产开发资质延长至2016年11月30日。

5. 高安市朝蓬房地产开发有限公司。烟台海基置业有限公司合作开发单位，合作开发事故工程项目。成立于2004年11月1日；统一社会信用代码为91360983767031160P；类型: 有限责任公司（自然人投资或控股）；住所:江西省高安市朝阳路116号（高安市第二建筑工程有限公司门面）；法定代表人：刘斌；注册资本：1100万元整；营业期限：2004年11月1日至2044年10月31日；经营范围：房地产开发、销售、物业管理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。房地产开发企业资质证书编号为赣建房开字2650号；资质等级：三级；发证机关：宜春市房地产管理局；发证日期：2015年12月30日，有效期至2018年12月29日。

（三）事故工程基本情况

2010年5月11日，烟台海基置业有限公司与高安市朝蓬房地产开发有限公司签订东海黄金海岸碧海苑北围堰地块商品房合作开发书。2010年12月16日，烟台海基置业有限公司取得龙口市国土资源局发放的国有土地使用证：龙国用（2010）第0798号（本宗地为预登记，有效期一年，逾期作废）。2011年3月24日，烟台海基置业有限公司取得龙口市住房和规划建设管理局发放的中华人民共和国建设用地规划许可证，证号是地字第370681201100019号；该证显示，使用单位：烟台海基置业有限公司；用地项目名称：东海黄金海岸-金域蓝湾B区；用地性质：商业、住宅；用地面积：139271平方米；建设规模：309506.32平方米。2011年3月24日，烟台海基置业有限公司取得龙口市住房和规划建设管理局发放的中华人民共和国建设工程规划许可证，证号是建字第370681201100023号，建设项目名称：东海黄金海岸-金域蓝湾B区；建设规模：312177.73㎡（住宅287596.77㎡；商业：18580.53㎡；车库：2853.16㎡；物业：1643.31㎡；公建：1053.96㎡）；另外此证还显示：此证自发放之日起，如一年内未办理规划验线开工建设手续则自行失效。2011年4月25日，取得龙口市住房和规划建设管理局发放的中华人民共和国建筑工程施工许可证，分三期建设，施工许可证编号分别是：龙建【2011】字第35、36、37号。发生事故的工程是该项目的三期工程，施工许可证编号为龙建【2011】字第37号。该施工许可证显示：建设单位是烟台市海基置业有限公司，工程名称是东海黄金海岸金域蓝湾B区，建设规模为85033.18㎡；设计单位为深圳市大唐世纪建筑设计事务所，施工单位为龙口市南山建筑安装有限公司，监理单位为青岛公信建设监理有限公司；合同开工日期是2011年5月6日，合同竣工日期是2012年5月6日。另外，施工许可证上注明：本证自核发之日起三个月内应予以施工，逾期应办理延期手续，不办理延期或延期次数、时间超过法定时间的，本证自行废止。

2015年1月4日，烟台海基置业有限公司向龙口市住房和规划建设管理局申请，并经审核同意，将东海黄金海岸金域蓝湾B区建筑施工许可证（编号：龙建【2011】字第35号、36号、37号）中的工程设计单位变更为烟台市建筑设计研究院股份有限公司；将监理单位变更为山东润宏咨询有限公司。

2014年12月30日，高安市朝蓬房地产开发有限公司与山东润宏咨询有限公司签订了《监理合同》，委托山东润宏咨询有限公司对东海园区金域蓝湾B区三期工程进行监理。2015年10月19日，山东润宏咨询有限公司对烟台海基置业有限公司提交的《开工报告》进行了审核，同意开工。

2016年2月26日，高安市朝蓬房地产开发有限公司与江西省裕荣建筑工程有限公司山东东海项目部签订了《施工合同》，江西省裕荣建筑工程有限公司作为总承包单位，开始进场施工。2016年2月28日，江西省裕荣建筑工程有限公司山东东海项目部与欧阳仕云等7人签订了《内部承包合同》，将三期工程中28#、29#等7座楼转包给7人承建，包工包料，按工程总价一次性大包干。其中，事故发生时，29号楼已建至第24层。

2016年4月7日，烟台海基置业有限公司向龙口市住房和规划建设管理局提出申请，将龙建开【2011】字第36号的28#楼及龙建开【2011】字第37号的29#、35#、36#、37#、38#、39#楼延期至2016年7月6日。2016年4月11日，龙口市建筑业管理处经现场勘察， 做出“关于东海金域蓝湾工程施工许可证合同竣工日期延期的批复”（龙建延【2016】第03号），原则上同意将上述建筑工程施工许可证中的28#、29#、35#-39#楼合同竣工日期延期至2016年7月6日。

（四）事故施工升降机的基本情况

事故施工升降机制造单位为山东大汉建设机械有限公司，型号为SC200/200，双吊笼施工升降机，每笼额定载重量2000kg，2012年7月24日出厂，出厂编号为201207SC106；产权单位为龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司，产权备案编号为鲁FI-S00069；租赁及安装单位为龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司，该公司无起重机械设备安装工程专业承包资质；使用单位为江西省裕荣建筑工程有限公司，该公司为房屋建筑总承包二级资质。

2016年6月7日，该施工升降机初始安装，共安装33节导轨架标准节，架设了5道附墙架，高度达到17层楼高。7月14日，根据施工需要进行加节作业，加装了12节导轨架标准节，高度达到23层，在第18层顶端水平梁上架设了第6道附墙架。事发时本次加节作业尚未完成，第34节和第35节连接处（位于第18层楼）只在对角安装了2个（东北、西南），第35至45节导轨架中只有第39节标准节两个端面安装了4个螺栓，其它端面均只安装了对角的2个螺栓；第36节之上安装9.5节标准节，共14.25m，未装附墙架；在第38节与第39节之间（位于第19层楼处）装有上限位碰铁（上限位开关尚未触碰上限位碰铁），但没有安装上极限碰铁。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2016年7月14日，根据事故工程29号楼项目经理欧阳仕云和工地管理员冯马锋的多次电话要求，龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司经理马艳伟安排安装班长唐利功、安装人员谭海军到金域蓝湾B区三期工程29号楼，进行施工升降机加节作业。下午13时30分左右，唐利功和谭海军两人到达建筑工地，联系了塔吊操作人员协助进行施工升降机加节作业。两人首先拆除了施工升降机限位器，又拆除了封头，借用工地钢筋工的对讲机与塔吊操作人员协调，吊装已连接在一起的标准节（6个标准节连接在一起），先后共吊装两次，一共安装了12节标准节，高度达到23层楼高，在第18层顶端水平梁上架设了第6道附墙架。约18点30分，唐利功、谭海军两人在加装的标准节大部分仅安装了对角的2个螺栓、约21层楼高位置未架设附墙架的情况下，拉下施工升降机电闸后，下班离开工地。

7月15日，因松岚小区建筑工地急需对塔吊进行顶升作业，唐利功安排谭海军等人去了另外工地进行塔吊顶升作业，未继续完成事故工程29号楼施工升降机的加节作业。15日，龙口市有降雨，直到下午14时左右，雨停。下午14时左右，唐利功来到事故工地，乘事故施工升降机至17楼，并爬到24层预埋塔吊附着套管，为一座在用塔吊顶升做准备，没有继续对施工升降机进行加节作业。约17时35分，韩俊良等7名木工拟到24层进行模板支护作业，连同瓦工隋兵双（工地指定施工升降机操作人员，无升降机操作资格证书）一起乘施工升降机西侧吊笼上行至约19层楼时，施工升降机导轨架上端发生倾覆，第36节标准节的中框架上所连接的第6道附墙架的小连接杆耳板断裂、大连接杆后端水平横杆撕裂，导轨架自第34节和第35节连接处断开，施工升降机西侧吊笼及与之相连的第35至45节标准节坠落地面，8名乘坐施工升降机的人员随之一同坠落地面。

（二）应急处置情况

事故发生时，29号楼施工现场管理员冯马锋和木工班长田振正在南侧11号楼现场放线，发现施工升降机坠落后，立即赶往现场，并向经理欧阳仕云报告。根据欧阳仕云的指示，冯马锋和田振立即向江西省裕荣建筑公司龙口项目部进行报告，并拨打120和110，进行求救和报警。欧阳仕云在赶往现场时，报告了南山集团项目部，南山集团项目部按规定报告了龙口市建筑业管理处张波主任；18时30分左右，张波主任报龙口市住房和规划建设管理局局长张成钢，18时40分左右，张成钢局长分别向市政府分管副市长马吉嘉、市政府办公室主任王桂东进行了报告；18时50分左右，向龙口市安监局局长陈洪福通报了事故情况。

接到报告后，龙口市政府立即启动应急预案，副市长马吉嘉以及建设、公安、安监、卫生等部门人员立即赶到现场，成立了善后处置、舆情、安全生产检查、安全保卫、医疗保障、综合协调六个专项工作组，展开人员抢救和事故处置工作。120接报后，立即出动救护车将8名工人送到龙口市人民医院和龙口市中医院进行抢救。23时左右，烟台市金志海副市长带领烟台市住建、安监等部门人员赶到龙口，传达烟台市委、市政府主要领导批示精神，指导和帮助龙口市开展事故处置工作。

（三）善后处置情况

当晚18时30分左右，医院宣告8人全部死亡。龙口市政府立即成立8个包保安抚工作组组，由一名市级领导总牵头，由法院、法制办、徐福街道、公安、企业等部门和单位人员参与，配合企业对8名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。截止到7月22日，与8名遇难者家属全部达成赔偿协议，赔偿金赔付到位，遇难者尸体火化，遇难者家属全部离开龙口市，善后处置工作全部结束，社会舆论比较平稳。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、在施工升降机本次加节作业尚未完成、未经验收的情况下，使用单位的施工升降机操作者搭载7名施工人员上行到第19层楼，超过了安全使用高度；

2、在导轨架第34、35节标准节连接处只有对角2个连接螺栓，达不到安装要求；

3、第6道附墙架未安装可调连接杆，大连接杆的后水平横杆拼接补焊，不符合设计要求；

4、使用说明书要求导轨架自由端高度不大于7.5m，第6道附墙架以上导轨架自由端高度达到14.25m，增加了自由端对导轨架中心产生的倾覆力矩（不平衡弯矩）。

当西侧吊笼上行至第19层楼时，吊笼和人员重量及导轨架自由端附加弯矩对导轨架中心产生的倾覆力矩作用在第6道附墙架上，超出了附墙架的承载能力，致使附墙架断裂；第35、36节标准节连接面产生分离趋势，第36节以上的导轨架及吊笼向西倾覆，倾覆力矩瞬间陡然增加，导致第35节以上导轨架失稳，第34节（东南角）上部和第35节（西北角）下部标准节撕裂，第34节和第35节标准节连同吊笼及上部导轨架倾覆坠落。

（二）间接原因

1.江西省裕荣建筑工程有限公司及龙口项目部管理混乱，安全生产主体责任不落实。

（1）该公司安全生产责任制、安全管理规章制度不健全，未严格落实教育培训制度，未按规定定期组织事故应急演练；施工项目部机构不健全、管理人员不到位，安排不具备项目经理资格的单德华为项目负责人履行项目经理职责；在原《施工许可证》已废止、未重新申办《施工许可证》的情况下擅自开工建设；将承包工程全部肢解转包给个人施工；未认真贯彻落实建筑行业“工程质量两年治理行动”、“安全生产大排查快整治严执法活动”相关要求，公司总部未对金域蓝湾B区三期工程项目部施工现场管理情况进行过安全检查，未能及时发现并整改事故施工升降机安装、使用过程中存在的违法行为。

（2）该公司龙口项目部形同虚设，未能有效履行项目部管理职责，没有明确安全管理人员，没有建立安全生产规章制度，对各承包人承建的施工现场“以包代管”，安全管理基本失控，未落实现场施工人员教育培训制度，未按规定组织应急演练，没有开展班组安全技术交底，未审核施工升降机安装单位和安装人员资质、专项施工方案；安全检查流于形式，现场临边孔洞防护不到位、水平网搭设不规范，隐患大量存在，对监理单位提报的塔吊、升降机安装单位和人员资质、报检手续不全等问题未采取有效措施予以解决，致使塔吊、升降机等违规投入使用。

（3）29号楼施工承包人欧阳仕云安全意识极其淡薄，未组织进场施工人员安全教育培训，未进行必要的班组技术交底；明知龙口市顺和公司无施工升降机安装资质与其签订租赁安装协议，由其进行施工升降机安装；在施工升降机未进行自检、专业检验检测和使用、租赁、安装、监理等单位 “四方”验收的情况下，违规使用施工升降机，且安排无操作资格人员操作施工升降机；对监理单位提出的监理通知单要求整改事项置之不理，对施工现场安全管理不到位，致使现场存在大量事故隐患。

2.龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司安全生产主体责任严重不落实。

（1）公司内部安全管理不规范。未成立安全管理机构或配备专职安全管理人员，安全生产责任制和安全管理制度不健全，安全培训教育不到位。

（2）严重违反施工升降机安装使用有关规定。无安装资质承揽施工升降机安装业务，违规从事起重机械安装作业；施工升降机安装作业未编制专项施工方案，也未按要求向主管部门进行告知，且安排无施工升降机安拆作业资质的人员参与安装作业。安装完成后，未严格按要求进行自检、专业机构检验检测，也未经过使用单位、租赁单位、安装单位、监理单位四方联合验收，即默认使用单位投入使用。对施工单位安排无操作资格的人员操作施工升降机、未经验收合格的情况下擅自使用施工升降机的行为制止不力。

（3）施工升降机加节作业留存严重事故隐患。加节作业时，违规使用不合格附墙架，施工升降机加节和附着安装不规范，加装的部分标准节只有两个镙栓连接，自由端高度严重超标，未使已安装的部件达到稳定状态并固定牢靠的情况下停止了安装作业，也未采取必要防护措施、没有设置明显的禁止使用警示标志。

3.山东润宏咨询有限公司安全生产监理职责落实不到位。对监理的金域蓝湾B区三期工程目，未按照规定人数配备监理人员，项目总监基本未参与现场监理活动；施工监理工作统一协调、管理不到位，未督促该项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，未督促监理指令和通知的有效落实；未发现施工许可证过期无效，在不具备开工条件的情况下签发开工令，允许项目无证开工建设；未依照《建筑起重机械安全监督管理规定》的有关规定，审核施工升降机特种设备制造许可证、产品合格证、起重机械制造监督检验证书、备案证明等文件；未审核施工升降机安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；未审核施工升降机安装、拆卸工程专项施工方案；也未监督安装单位执行施工升降机安装专项施工方案；对发现存在施工升降机未进行检验、验收等问题时，未采取有效措施要求相关单位整改；对安装单位、使用单位拒不整改的情况，也未及时向建设行政主管部门报告。对施工现场安全生产监理流于形式，未发现并纠正临边孔洞无防护、脚手架无水平网等问题。

4.烟台海基置业有限公司、高安市朝蓬房地产开发有限公司职责落实不到位。作为金域蓝湾B区三期工程合作建设单位，在原《施工许可证》已自行废止、施工单位发生变更的情况下，未重新申办《施工许可证》即允许总承包方开工建设，对施工单位协调管理不到位，未发现并制止施工单位转包、违法分包等违法违规行为。

5.南山集团有限公司对下级公司安全监督管理不到位。监督指导烟台海基置业有限公司履行甲方职责工作不力，未能及时发现烟台海基置业公司为建设主体的金域蓝湾B区三期工程《施工许可证》过期废止的问题；确定的合作开发管理模式有问题，对合作开发项目以合作代管理，规定不把烟台海基置业有限公司与高安市朝蓬房地产开发有限公司合作开发项目纳入南山集团安全管理范畴，对合作开发建设项目安全监督指导缺失。

6. 龙口市住建局及其下属建筑业管理处、建设工程招投标管理办公室履行建筑行业安全生产监督管理职责不到位。没有发现金域蓝湾B区三期工程施工许可证过期作废的问题，且对已废止的施工许可证变更了设计单位和监理单位、出具了《施工许可证》合同竣工日期延期的证明。开展住建部“质量治理两年行动”、山东省“安全生产大排查快整治严执法”等活动不深入、不扎实，打非治违工作开展不力，未对金域蓝湾B区三期工程市场行为进行监督检查，没有发现施工单位转包、非法分包等违法违规行为。对施工现场安全生产监管不到位，对金域蓝湾B区三期工程现场安全检查不细致、对发现的问题和隐患督促整改不力，尤其是对塔吊、升降机未经检验合格即投入使用的问题，仅下达整改通知书，没有提出明确整改意见，也未进行整改情况复查，致使施工现场安全隐患长期存在，塔吊、升降机等长期违规使用。

7.龙口市政府对建筑施工行业“大排查快整治严执法”活动指导不到位。未能全面贯彻落实省政府组织开展的“安全生产大排查快整治严执法活动”，对安全生产隐患排查整治领导组织不力，安全生产大排查、大整改不够深入、细致，存在盲区、死角；未严格督促龙口市住房和规划建设管理局及其下属单位依法履行建筑行业安全生产监管职责，对金域蓝湾B区三期工程“打非治违”工作指导不力。

（三）事故性质

经调查认定，龙口市东海园区金域蓝湾B区三期工程29号楼“7.15” 较大施工升降机坠落事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

1.隋兵双，男，江西省裕荣建筑工程有限公司龙口东海园区金域蓝湾B区三期工程29号楼瓦工、施工升降机操作人员，无施工升降机操作资格证书操作施工升降机，且操作不当，对事故发生负有直接负责。鉴于已在事故中死亡，免予责任追究。

（二）司法机关已采取措施人员。

2.冯马锋，男，江西省裕荣建筑工程有限公司东海金域蓝湾B区29号楼施工现场管理员，不具备岗位执业资格，在该工程项目施工管理过程中，没有认真履行安全管理职责，现场管理混乱，安全检查流于形式，现场隐患大量存在；未审核施工升降机安装单位和安装人员资质、专项施工方案；未能及时发现和整改事故施工升降机安装、使用过程中存在的违法行为；安排无特种作业操作资格证书的人员操作施工升降机，对施工人员私自操作施工升降机的行为，制止管控不力。对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。

3.欧阳仕云，男，江西省裕荣建筑工程有限公司东海金域蓝湾B区三期工程29号楼项目经理，安全意识淡薄，忽视安全管理，没有认真履行安全管理职责，安全生产管理制度不健全、不落实，在龙口东海金域蓝湾B区《建筑工程施工许可证》（许可证号：龙建开字[2011]第37号）过期无效的情况下，违规进场施工；签订非法分包协议，将专项工程分包给不具备劳务派遣资质的包工头；未对施工队安全生产工作进行统一协调、管理，未组织对进场施工人员的安全教育培训；现场管理混乱，安全检查流于形式，现场隐患大量存在；将升降机安装业务发包给无安装资质的租赁公司，未审核施工升降机安装单位和安装人员资质、专项施工方案；未能及时发现和整改事故施工升降机安装、使用过程中存在的违法行为；安排无特种作业操作资格证书的人员操作施工升降机；对施工人员私自操作施工升降机的行为，制止管控不力。事故发生后，未按规定向政府有关部门报告生产安全事故。对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。同时，通报江西省住房和城乡建设厅，建议对欧阳仕云吊销其执业资格证书，5年内不予注册。

4.单德华，男，中共党员，江西省裕荣建筑工程有限公司龙口项目部经理，在东海金域蓝湾B区项目施工管理过程中，没有认真履行安全管理职责，违法组织施工许可证过期无效的龙口东海金域蓝湾B区三期工程（施工许可证号：龙建开字[2011]第37号）开工建设；未认真落实项目部安全生产管理责任，未代表企业认真落实好施工现场的安全管理工作，未落实好进场施工单位资质、资格的监督检查职责，未落实教育培训制度，未按规定组织应急演练，对检查出来的问题和隐患未按规定处理；未对施工队的安全生产工作进行统一协调、管理；施工现场管理混乱，对已发现的多种违法违规行为管理不力；对龙口东海金域蓝湾B区施工和施工升降机安装使用的安全生产管理、安全检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机安装、使用过程中存在的违法行为。对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。

5.唐利功，男，龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司事故升降机现场安装负责人，安全意识薄弱，在施工升降机安装过程中，安装无专项技术方案，安装制度不落实、安装作业不规范；加节作业时，明知配合人员无施工升降机安拆作业操作资格证书，依然安排其参与安装作业；违规使用不合格附墙架，施工升降机加节和附着安装不规范，在已安装的部件未达到稳定状态并固定牢靠的情况下停止了安装作业，也未采取必要防护措施，没有设置明显的禁止使用警示标志。对施工人员私自操作未经验收合格施工升降机、升降机操作人员无操作资格证书等行为，制止不力。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。提请上级发证机关吊销唐利功施工升降机、塔式起重机建筑施工特种作业操作资格证，5年内不予注册。

6.谭海军，男，龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司事故升降机现场安装人员，安全意识薄弱，在没有施工升降机安拆作业操作资格证书的情况下，多次参与安装作业；加节作业时，违规使用不合格附墙架，施工升降机加节和附着安装不规范，在已安装的部件未达到稳定状态并固定牢靠的情况下停止了安装作业，也未采取必要防护措施，没有设置明显的禁止使用警示标志。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。提请上级发证机关吊销谭海军塔式起重机建筑施工特种作业操作资格证，5年内不予注册。

7.马艳伟，男，龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司法定代表人、经理，未认真履行设备租赁单位和安装单位的安全管理职责和本公司安全生产第一责任人的职责，未成立安全管理机构或配备专职安全管理人员，安全生产责任制和安全管理制度不健全，安全培训教育不到位；严重违反施工升降机安装、维保、使用安全管理有关规定，无安装资质承揽施工升降机安装业务，违规从事升降机安装作业。施工升降机安装前，未编制专项施工方案，也未按要求向主管部门进行告知，且安排无施工升降机安拆作业操作资格的人员参与安装作业。安装完成后，未严格按要求进行自检、专业机构检验检测，也未经过使用单位、租赁单位、安装单位、监理单位四方联合验收，即默认使用单位投入使用；对施工单位安排无操作资格的人员操作施工升降机、未经验收合格的情况下擅自使用施工升降机的行为制止不力。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。提请上级发证机关吊销其施工升降机、塔式起重机建筑施工特种作业操作资格证，5年内不予注册。

8.徐光，男，山东润宏咨询有限公司东海金域蓝湾B区工程现场监理员，未认真履行安全生产监理职责，未依照《建筑起重机械安全监督管理规定》的有关规定，审核施工升降机特种设备制造许可证、产品合格证、起重机械制造监督检验证书、备案证明等文件；未审核施工升降机安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；未审核施工升降机安装、拆卸工程专项施工方案；也未监督安装单位执行施工升降机安装专项施工方案；对发现存在施工升降机未进行检验、验收等问题时，未采取有效措施要求相关单位整改；对安装单位、使用单位拒不整改的情况，也未及时向建设单位报告；日常安全监理不到位，未发现并纠正临边孔洞无防护、脚手架无水平网等现场问题和隐患。对事故发生负有直接监理责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被取保候审。提请上级发证机关依法吊销徐光注册监理工程师证，5年内不予注册。

9.张梅胜，男，山东润宏咨询有限公司东海金域蓝湾B区工程项目总监，未认真履行项目总监的监理职责，基本未参与施工过程的监理活动；未按照规定人数配备监理人员；未发现施工许可证过期无效，在不具备开工条件的情况下签发开工令，允许项目无证开工建设；未依照《建筑起重机械安全监督管理规定》的有关规定，严格管理施工升降机；对安装单位、使用单位拒不整改的情况，也未及时向建设行政主管部门报告；未督促该项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，未督促监理指令和通知的有效落实。对事故发生负有直接领导责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。提请上级发证机关依法吊销张梅胜注册监理工程师证，5年内不予注册。

10.刘裕荣，男，中共党员，江西省裕荣建筑工程有限公司法定代表人、总经理，在东海金域蓝湾B区项目施工管理过程中，未认真履行施工管理方的安全管理职责和本公司安全生产第一责任人的职责，管理混乱，将工程违法转包给个人施工；未认真落实企业主要负责人的安全生产职责，未建立安全隐患排查治理制度，未落实教育培训制度，未按规定组织应急演练；未组织安排公司总部相关人员对龙口东海金域蓝湾B区三期工程施工现场进行安全监督检查、督促项目部加强管理；未能及时发现和整改事故施工升降机安装、使用过程中存在的违法行为。对事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪；鉴于事故发生后，能够积极组织、参与事故抢救，积极配合调查、主动赔偿损失，于8月8日取保候审。

上述人员属于党员的，待司法机关追究确定刑事责任后，按干部管理权限依法依规给予相应的党纪处分。

（三）建议给予党纪政务处分的有关责任人员：

11.房鹏，男，烟台海基置业有限公司总经理。与高安市朝蓬房地产开发有限公司合作开发金域蓝湾B区三期工程，以烟台海基置业有限公司名义办理相关开发手续后，未及时发现《施工许可证》已过期废止、未安排人员重新申报《施工许可证》；未能履行建筑工程甲方安全职责，对工程项目施工以合作代管理，对项目开发施工管理不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议南山集团有限公司撤销其烟台海基置业有限公司总经理职务。

12.王玉海，男，中共党员，南山集团有限公司董事、总经理，主管房地产开发板块。执行的建设工程合作开发模式导致对合作开发项目管理缺失，对分管的烟台海基置业公司履行甲方安全职责不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议南山集团有限公司予以降级；依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予其党内警告处分。

13.迟利军，男，中共党员，龙口市建筑业管理处安监一科副科长（主持工作），主要负责泳汶河以西建筑施工现场安全、文明施工管理及企业安全管理人员培训等工作。对金域蓝湾B区三期工程施工现场履行安全生产监管工作失职，虽对施工现场进行过安全检查，但对发现的问题和隐患，尤其是塔吊、升降机未经检验合格即投入使用的问题，只下达整改通知书没有提出明确整改意见，对违规投入使用的升降机没有责令停止使用，也未对发现问题和隐患整改情况进行督促整改，对事故发生负有直接监管责任。 依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其撤职处分；依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

14.姜宏伟，男，中共党员，龙口市建筑业管理处综合科副科长（主持办公室工作），负责建筑业企业市场行为监督检查管理工作。履行建筑业市场行为监督检查职责不力，未发现金域蓝湾B区三期工程施工存在转包、违法分包等违法违规问题，在监管领域负有重要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记过处分。

15.王仁伟，男，中共党员，龙口市建设工程招投标管理办公室科员（主持工作）。履行建筑业市场行为监督检查职责失职，未对金域蓝湾B区三期工程市场行为进行监督检查，未发现金域蓝湾B区三期工程施工存在转包、违法分包等行为，在监管领域负有重要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记过处分。

16.解文，男，中共党员，龙口市建筑业管理处副主任，分管安监一科、安监二科。履行监督管理工作失职，未发现施工现场存在违法违规行为和安全隐患问题，对事故发生负有主要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记过处分；依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

17.崔鲁雁，男，中共党员，龙口市建筑业管理处副主任，分管办公室。指导办公室履行建筑业市场行为监督检查工作不力，未对金域蓝湾B区三期工程进行市场行为监督检查，未发现施工单位转包、违法分包等行为。在监管领域负有一定的责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其警告处分。

18.张波，男，中共党员，龙口市建筑业管理处主任，主持建筑业管理处全面工作。工作失职，在对金域蓝湾B区三期工程监督管理过程中，对建筑工程施工许可证核发不规范的行为失察，违规签发了同意已废止的《施工许可证》竣工日期延期的证明；未及时发现并纠正金域蓝湾B区三期施工现场的违法违规行为和现场安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记过处分。

19.林大伟，男，中共党员，龙口市住房和规划建设管理局党委委员，龙口市重点工程建设办公室主任，主持重点工作建设办公室工作，分管建筑业管理处。疏于管理，未按规定督促指导建筑业管理处履行职责，对建筑业管理处存在的失职问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记过处分。

20.王清来，男，中共党员，龙口市住房和规划建设管理局党委委员，分管建设工程招投标管理办公室。组织开展建筑业市场行为监督检查工作不力，未组织对东海园区金域蓝湾B区项目三期工程市场行为监督检查，未发现该工程转包、非法分包的问题，在监管领域负有一定的责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其警告处分。

21.张成钢，男，中共党员，龙口市大飘山省级自然保护区管理处党工委书记、龙口市住房和规划建设管理局局长（副县级），主持住房和规划建设管理局局全面工作。疏于管理，组织开展住建部“质量治理两年行动”、山东省“安全生产大排查快整治严执法”、建筑行业打非治违工作不力，对建筑业管理处存在的失职问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其警告处分。

22.马吉嘉，男，中共党员，龙口市委常委、副市长，分管城市建设工作。组织开展建筑行业“工程质量治理两年行动”、山东省“安全生产大排查快整治严执法”活动、指导建筑行业打非治违工作不力，对事故发生负有重要领导责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其警告处分。

（五）对相关责任单位的处理建议

1.烟台海基置业公司、江西高安朝蓬房地产开发有限公司，金域蓝湾B区三期工程建设开发单位，未取得施工许可证擅自施工，造成严重后果。责令龙口市住房和规划建设管理局依照《中华人民共和国建筑法》第六十四条、《建设工程质量管理条例》第五十七条之规定，对该工程停止施工，限期1个月改正，处工程合同价款2%的罚款（1%-2%）；依照《建设工程质量管理条例》第七十三条之规定，由龙口市住房和规划建设管理局对烟台海基置业公司总经理房鹏、江西高安朝蓬房地产开发公司总经理刘彬、项目实际负责人单德华分别处单位罚款数额10%的罚款。同时，作为事故相关单位，未认真履行项目建设单位安全管理职责，对事故发生负有一定责任，建议由烟台市安全生产监督管理局分别给予25万元行政处罚。

2.江西省裕荣建筑工程有限公司，金域蓝湾B区三期工程施工总承包单位，将工程项目肢解，以楼座为单位转包给多个自然人进行施工作业，以包代管，未履行总承包职责，项目部安全机构不健全，安全管理不到位。同时，未取得施工许可证擅自施工。责令龙口市住房和城乡建设局对其无证施工行为，依照《建筑工程施工许可管理办法》第十二条之规定，对该工程停止施工，限期改正（1个月）、处3万元罚款（3万元以下）；对其转包行为，依照《中华人民共和国建筑法》第六十七条、《建设工程质量管理条例》第六十二条之规定，责令改正，没收违法所得，处工程合同价款1%的罚款（0.5%-1%）；依照《建设工程质量管理条例》第七十三条之规定，对公司法人刘裕荣处单位罚款数额10%的罚款（5%-10%）。依据有关规定停止该企业在烟台市范围内承接新的工程项目的资格；建议通报江西省建设行政主管部门，由其依法进行处理。同时，作为主要事故单位，对事故发生负有主要责任，建议由烟台市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条规定给予80万至100万元行政处罚。

3.龙口市顺和建筑工程机械设备租赁有限公司，事故升降的租赁、安装单位，安全生产主体责任不落实，未建立安全生产管理制度，安全培训教育不到位，未建立相关安全管理机构，配备相应的安全管理人员;公司内部管理混乱，在无起重机械设备安装工程专业承包资质、未编制施工升降机安拆专项方案的情况下，违规从事起重机械安装作业。加节作业时，违规使用不合格附墙架；施工升降机加节和附着安装不规范，对施工升降机使用过程中安全生产检查和维修保养制度不健全、不落实，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。责令龙口市住房和规划建设管理局对其无资质承揽工程行为，依照《中华人民共和国建筑法》第六十五条、《建设工程质量管理条例》第六十条之规定，予以取缔，没收违法所得，处以工程合同价款4%的罚款（2%-4%）；依照《建设工程质量管理条例》第七十三条之规定，对公司法人马艳伟处单位罚款数额10%的罚款（5%-10%）。

同时，作为事故相关单位，对事故发生负有主要责任，建议由烟台市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条规定给予80万至100万元行政处罚。

4.山东润宏咨询有限公司，金域蓝湾B区三期工程监理单位，对工程监理人员管理混乱，现场监理人员配备不足；对安装单位无资质安装、无专项施工方案等重大违规行为未采取有效的监理措施；在施工升降机初装完成后，未经具有相应资质的检验检测机构监督检验，且未经相关方面联合验收默许施工单位违章使用；对施工单位无特种人员上岗证擅自操作使用施工升降机未采取有效的制止措施；对建筑施工现场未履行法定安全生产监理职责。提请上级发证机关依法吊销监理单位监理乙级资质证书。同时，作为事故相关单位，对事故发生负有次要责任，建议由烟台市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条规定给予50万元行政处罚。

依照《烟台市住房和城乡建设局关于加强建筑市场主体管理考核工作的意见（试行）》的规定，对江西省裕荣建筑工程有限公司、山东润宏咨询有限公司本年度诚信考核直接认定为不合格，暂停其参与烟台市范围内建设生产经营活动的资格，责令限期整改，整改时间不少于6个月。

5.建议责成龙口市住房和规划建设管理局向龙口市委、市政府作出深刻书面检查；龙口市委、市政府向烟台市委、市政府作出深刻书面检查。

6.依据《烟台市安全生产工作问责制度》（烟办发〔2016〕25号）规定，建议给予龙口市政府安全生产“黄牌警告”，时限自2016年7月15日至2017年7月14日。

五、事故防范措施建议

（一）进一步强化红线意识和安全发展理念，严防事故发生。龙口市政府及其有关部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，落实科学发展观、正确的政绩观，强化红线意识和底线思维。要坚持发展必须安全、不安全不发展，真正把安全生产纳入经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。各级各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是建筑行业安全生产工作。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，严防各类事故发生。

（二）加强建筑行业安全生产工作，严格落实主体责任。各级住建部门要切实履行行业监管职责，督促各建筑企业认真落实安全生产主体责任，确保安全生产，要督促建设单位依法申请相关行政审批及施工许可证，办理安全监督和质量监督等备案手续，落实危险性较大工程安全措施；督促施工、工程监理等单位落实安全责任，加强施工现场安全管理；组织力量严厉打击无证开工和非法转包、分包行为。施工单位要在危险性较大的工程施工前编制专项施工方案，不得违法转包、分包工程。监理单位要严格履行现场安全监理职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，强化对危险性较大分项工程的监理；督促各参建单位严格落实建筑工程机械安装、使用和拆除等各环节的有关规定和技术规范，严格落实特种作业人员持证上岗规定，严禁违规操作、违章指挥。南山集团有限公司要慎重研究合作开发项目的发包、管理方式，不得以合作代管理，要督促所属地产开发企业切实履行建设单位安全职责，不得一包了之，确保合作开发项目施工安全。

（三）突出重点环节，全面开展起重机械专项检查工作。住建系统要立即开展以施工工地起重机械为重点的专项安全检查，重点检查进入施工现场的起重机械是否按规定办理备案登记、使用登记、安装（拆卸）告知等手续；安装（拆卸）单位是否具备专业资质，是否严格按照安全技术要求编制安装（拆除）专项施工方案；安装完成后是否严格经过自检、有资质检测机构检查检测、“四方”联合验收等程序；维护保养及特种作业人员是否持证上岗；日常安全管理是否严格按照相关规范规程操作等。对于发现的隐患，要立即整改，整改不合格的，不得继续施工或使用。

（四）加强安全培训，提升本质安全。加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作，不断提升本质安全。通过开展行之有效的宣传教育活动，切实增强建筑施工企业和工人的安全生产责任意识。要积极开展安全技术和操作技能教育培训，尤其要落实起重机械等特种作业人员的培训考核，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。要加强对起重机械、脚手架重点设备和高空作业、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查，严格实行特种作业人员必须经培训考核合格、持证上岗制度。