2021年9月11日下午17时左右，青岛昌明光伏新能源有限公司委托施工队伍在海阳市辛安镇北茂梓村农户家中进行分布式光伏发电系统安装作业过程中，发生一起高空坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规的规定，海阳市人民政府成立了由市应急局牵头，市发改局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市人社局、辛安镇人民政府、市供电公司等单位有关负责同志和人员组成的青岛昌明光伏新能源有限公司2021年“9.11”一般高空坠落事故调查组（以下简称“9.11”事故调查组），开展事故调查工作，邀请检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、相关人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故项目基本情况

该工程项目为分布式光伏发电系统施工安装工程（以下简称施工项目）。该项目位于海阳市辛安镇北茂梓村。2021年8月19日通过了山东省建设项目备案，项目名称为海阳市辛安镇北茂梓村213号刘某欣49KW个人分布式光伏发电，总投资19.6万元，建设起止期限2021年至2022年。

该施工项目业主为刘某欣，2021年8月17日，刘某欣向山东省电力公司海阳市供电公司提交49KW个人分布式光伏发电项目材料备案。2021年8月19号，海阳市行政审批局对该项目进行网上审批。2021年9月9日，河北华沃建筑工程有限公司向山东省电力公司海阳市供电公司提交49KW个人分布式光伏发电项目分布式电源并网调试和验收材料，河北华沃电力设计咨询有限公司出具《海阳市辛安镇北茂梓村刘克欣49KW分布式光伏系统并网验收和调试报告》。2021年9月10日，山东省电力公司海阳市供电公司和刘某欣签订《分布式光伏发电项目低压发用电合同》。

二、事故相关单位及施工队、死者情况

1. 青岛昌明光伏新能源有限公司。2015年06月23日成立，法人代表：王某晓，统一社会信用代码∶91370213334095038G，公司注册地为山东省青岛市市南区瞿塘峡路30号科技城14层E-54，经营范围：新能源技术咨询及技术推广，太阳能光伏电站项目开发，光伏产品批发与上门安装，电力工程咨询，电力工程，通讯工程，电力设施维护、维修（不含特种设备），电力技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.施工队情况：高某某（自然人）。施工承包方，承接青岛昌明光伏新能源有限公司安排的光伏发电项目后，自行组织人员进行安装。

3.李某某（死者）。男，56岁，身份证号码：370629XXXXXXXXXXXX，海阳市方圆街道平顶村，事故发生时为施工方高某某临时雇佣的施工人员，从事分布式光伏发电项目施工作业。

三、项目合同签订情况

2021年1月26日，青岛昌明光伏新能源有限公司与高某某签订了《户用光伏电站安装合同》，由高某某负责并网安装和调试工作，负责向工人进行安全交底和技术交底。双方同时签订《安全生产合同》，约定高某某必须遵守工程建设安全生产有关规定，严格按照安全标准组织安装，采取必要的安全防护措施，消除安全隐患。

四、事故发生经过

2021年9月11日上午7:30左右，高某某带着刘某坤、刘某良、修某瑜、修某刚、李某某（死者）到辛安镇北茂梓村刘某欣家安装光伏。下午16时左右，高某某和修某瑜、修某刚在屋里干一些零碎活，高某某安排刘某坤在刘某欣家西面车库上方进行钢绞线作业，安排刘某良、李某某（死者）到屋后约50米处的电线杆上拧紧钢绞线，刘某坤和李某某一起爬上脚手架（长约2米，宽约0.9米，高约1.75米），刘某坤双手扶着可伸缩的铝合金梯子（宽约0.6米，最长可拉伸至4米），李某某把铝合金梯子展开，在未系安全带、未戴安全帽的情况下爬上梯子，拿着“花兰丝”工具开始拧钢绞丝。16时40分左右，刘某坤听到“扑通”一声，发现李某某从梯子上摔到了地上，当时钢绞线一边接在光伏板上，一边掉在地上，李某某面朝上躺在水泥地上，头左后部稍微有点破皮出血，其他地方无外伤。17时左右，刘某良给高某某打电话，同时拨打了120。高某某等人立即赶过去，高某某一边拖着李某某的头，一边拍他前胸部，李某某醒了一会又晕过去了。

五、事故应急处置情况

事故发生后，刘某良17时左右拨打120急救电话，并于17时左右打电话给高某某，随后高某某打电话向青岛昌明光伏新能源有限公司王某晓的父亲王某义汇报事故情况，王某义接到电话后于17时20分左右和高某某家属一起到辛安镇北茂梓村，并将事故情况告知青岛昌明光伏新能源有限公司王某晓。18时左右，120救护车到达现场，并将李某某送到海阳市人民医院进行抢救，后经抢救无效于9月13日10时死亡。

李某某家属于9月12日拨打了110电话报警。110指挥中心接到报警电话后指令辛安镇派出所赶赴现场进行处置。辛安镇派出所接到指令后，安排民警赶赴现场，了解现场情况后，并将高某某、刘某坤、刘某良、王某义、刘某欣等人带往派出所进行询问。

六、事故报告情况

事故发生后，青岛昌明光伏新能源有限公司及高某某（施工方）一致认为该事故不属于生产安全事故，是为个人用户安装光伏，且公安机关已经介入，后期也达成赔偿协议，未向海阳市有关安全生产监督管理部门上报事故情况。

根据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第13号令，42号令第一次修订，77号令第二次修订）第五条第四项之规定，

故意隐瞒已经发生的事故，并经有关部门查证属实的，属于瞒报。经调查认定，青岛昌明光伏新能源有限公司未依法向海阳市有关安全生产监督管理部门上报该起事故，该行为构成瞒报。

七、善后处理情况

事故发生后，青岛昌明光伏新能源有限公司王某晓立即联系遇难者家属，告知事故情况，并协商赔偿事宜。2021年10月10日，由青岛昌明光伏新能源有限公司做担保方，高某某与遇难者家属达成赔偿协议，一次性支付80万元。2021年10月13日，青岛昌明光伏新能源有限公司和高某某支付给死者家属40万元，11月10日，另支付40万元。

八、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经调查，本次事故发生的直接原因是：作业人员李某某在无登高作业证且未系安全带、未戴安全帽的情况下爬上梯子，对钢绞线进行作业过程中，未抓紧钢绞线，导致钢绞线掉落连带李某某从梯子上摔落下来，李某某头部在摔跌过程中受钝性暴力作用致颅脑损伤死亡，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.青岛昌明光伏新能源有限公司主体责任落实不到位

（1）对从业人员安全教育培训不到位。对从业人员安全教育培训不足，未督促施工队负责人加强对员工的安全生产教育培训，员工安全知识不足、安全意识不强。

（2）对从业人员日常监督管理不到位。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未定期对施工队进行安全检查，未及时发现并纠正施工方使用无证登高作业人员进行施工。

（3）对施工队资质审查不到位。未对施工队进行相关资质的审查，违规将项目工程发包给不具备登高作业条件的施工队组织施工。

（4）施工保障措施不到位。未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

2.施工队高某某

（1）未对雇佣人员进行必要的安全生产教育培训,未保证雇佣人员具备必要的安全生产知识，未督促施工人员遵守相关的安全生产规章制度和安全操作规程。

（2）未对雇佣人员作业资格进行审查，违规雇佣不具备作业资格的人员从事特种作业。

（3）施工前未对施工人员进行安全交底和技术交底，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（4）未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查认定，青岛昌明光伏新能源有限公司2021年“9.11”高空坠落事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。

九、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）青岛昌明光伏新能源有限公司主体责任落实不到位，对施工方管理不到位，未督促施工队负责人加强对员工的安全生产教育培训，施工前未对施工队进行安全技术交底，未及时发现并纠正施工方使用无证登高作业人员，未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，建议海阳市应急管理局给予其处人民币89万元的罚款。

（二）李某某（死者），现场临时作业人员，其安全意识淡薄，在无登高作业证且未系安全带、未戴安全帽的情况下，进行高处作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于在事故中死亡，不予追究。

（三）王某晓，男，青岛昌明光伏新能源有限公司法定代表人，未履行生产经营单位主要负责人职责，对施工队管理不到位，未督促施工队负责人加强对员工的安全生产教育培训，施工前未对施工队进行安全技术交底，未及时发现并纠正施工方使用无证登高作业人员、未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未及时、如实报告生产安全事故，对瞒报生产安全事故行为负有直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款规定，建议海阳市应急管理局给予其2020年年收入百分之一百的罚款。

（四）王某义，男，青岛昌明光伏新能源有限公司海阳分布式光伏发电项目负责人，未协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责，对施工队管理不到位，未督促施工队负责人加强对员工的安全生产教育培训，施工前未对施工队进行安全技术交底，未及时发现并纠正施工方使用无证登高作业人员，未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议海阳市应急管理局暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处2020年年收入百分之三十的罚款。

（五）高某某，男，施工方，使用未取得特种作业资格证的人员从事特种作业，未对作业人员进行必要的安全教育培训，未对作业人员进行安全技术交底，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故的发生负主要责任。建议海阳市应急管理局按照相关法律、法规另案处理。

建议市公安局对施工项目涉及的单位和个人进一步调查，如涉及刑事责任的，依法依规进行立案处理，严肃追究法律责任。

十、事故防范和整改措施

青岛昌明光伏新能源有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，高度重视安全生产工作，认真落实企业主体责任，加强对从业人员的安全培训，严格遵守安全操作规程，提升安全操作技能，强化安全施工意识，有效防范事故发生。

有关单位要切实加大巡查力度，强化源头管理，积极开展隐患排查治理行动，监督落实整改措施，加强企业的安全监管，督促企业履行主体责任。要加大安全生产宣传教育力度，引导广大群众自觉做好安全防范。