2021年1月16日，位于芝罘区卧龙中路17号烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼在安装电梯过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失126余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号)等法律法规的规定，烟台市芝罘区人民政府于2021年1月18日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局、烟台市公安局芝罘分局、黄务街道办事处等部门有关负责同志和人员组成的芝罘区人民政府上海阿尔法电梯工程有限公司“1·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）项目及事故单位概况

1.项目概况

工程名称：烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼电梯安装项目

工程地点：芝罘区卧龙中路17号2号楼

工程规模：5层电梯

合同工期：开工日期：2020年12月8日，计划竣工日期：2020年12月27日

2.事故单位概况

（1）山东杰润微电梯有限公司。统一社会信用代码：91370602MA3C9X4AX7。法人代表：初雪鹏。住所：山东省烟台市芝罘区冰轮西路8号。

（2）烟台银来建筑工程开发有限公司。统一社会信用代码：9137060272754296XW。法人代表：贾连民。

（3）烟台亚兴建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91370600MA3CHJ2L24。法人代表：彭伟。住所：山东省烟台市芝罘区兴园路16号九七大厦1405室。

（4）上海阿尔法电梯工程有限公司（以下简称：阿尔法公司）。统一社会信用代码：913101136317624580。法人代表：陆轶凡。住所：上海市宝山区富联二路198号4号楼。

（二）合同协议签订情况

1.2020年11月，烟台银来建筑工程开发有限公司与烟台亚兴建筑工程有限公司签订了《房屋租赁合同》。合同约定：烟台银来建筑工程开发有限公司（出租方）将位于烟台市芝罘区卧龙中路17号南办公楼五楼，租赁给烟台亚兴建筑工程有限公司（承租方），租赁期为五年。自2020年12月1日至2025年11月30日。

2.2020年12月8日，烟台亚兴建筑工程有限公司与山东杰润微电梯有限公司签订了《电梯产品承揽合同》（合同编号：JRDT2020120803）。合同约定：山东杰润微电梯有限公司承揽了烟台亚兴建筑工程有限公司（定做方）位于烟台市芝罘区卧龙中路17号的烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼安装电梯项目。烟台银来建筑工程开发有限公司授权山东杰润微电梯有限公司委托有资质的电梯安装公司进行安装。

（三）邓双全冒用相关资质情况认定

2015年年底，邓双全为谋取个人利益，私刻了一枚上海阿尔法电梯工程有限公司公章；在受雇于上海阿尔法电梯工程有限公司烟台分公司进行电梯维护保养工作期间，私自复印了阿尔法公司的特种设备安装资质（经查，上海阿尔法电梯有限公司对邓双全私刻公章和复印特种设备安装资质等情况不知情）。2020年12月31日，邓双全使用私刻的阿尔法公司公章和特种设备安装资质，以阿尔法公司的名义取得了电梯制造厂家对烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼电梯安装项目的授权。2021年1月3日，邓双全又使用私刻的阿尔法公司公章和特种设备安装资质，以阿尔法公司的名义与山东杰润微电梯有限公司签订了《电梯设备安装合同》，承包了位于烟台市芝罘区卧龙中路17号烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼电梯安装项目。2021年1月8日，邓双全再次使用私刻的阿尔法公司公章和特种设备安装资质，以阿尔法公司的名义向芝罘区市场监督管理局办理了特种设备安装改造维修告知手续。

二、事故发生经过和应急处置情况

1.事故发生经过

2020年1月11日，邓双全在未向烟台市特种设备检验研究院申请监督检验，也未通知电梯制造单位对电梯安装过程进行安全指导和监控的情况下，雇佣姚玉轩对烟台市芝罘区卧龙中路17号烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼开始进行电梯安装作业。

1月16日晚20时20分左右，姚某带领两名工人，在未通知山东杰润微电梯有限公司和烟台银来建筑工程开发有限公司情况下，进入电梯井五楼搭建的工作台上对轨道多余的角铁进行切割作业。21时40分左右，因作业需要，姚某要从五楼一层工作台爬到二层工作台。为方便爬上二层工作台，姚某将安全带解下。姚某爬上二层工作台后，未将安全带再次进行悬挂。21时43分左右，姚某失足从作业平台掉落至一楼电梯井内。现场工人发现后，立即拨打了120急救电话，并通知了项目负责人邓双全。

1月16日晚上22时05分左右，120救护车赶到现场，将伤者姚某送至烟台山医院南院进行救治。姚玉轩于1月17日凌晨1时左右，经抢救无效死亡。

2.善后处理情况

事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区市场监督管理局、区住建局和黄务街道办事处等单位赶赴现场进行事故调查。山东杰润微电梯有限公司和邓双全积极配合相关部门开展事故调查工作，并配合政府部门做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿事宜等工作，各项善后工作已完成，未造成不良社会影响。

3.事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失126余万元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

电梯井道内脚手板铺设不规范；姚某安全意识不强，在电梯井五楼搭建的工作台上作业时，未按要求使用安全带和其他防护用品，冒险违章作业，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.事故相关企业和人员未依法落实安全生产主体责任

（1）山东杰润微电梯有限公司

履行企业安全生产主体责任不到位，未对承包单位的安全生产工作进行统一的协调、管理，在电梯安装工程中，未进行有效的安全检查，未及时发现并消除事故隐患。

（2）烟台银来建筑工程开发有限公司

安全生产主体责任不落实履行企业安全生产主体责任不到位，未对承租单位的安全生产工作进行统一的协调、管理，未及时发现并消除事故隐患。

（3）事故责任者邓双全

邓双全法律意识淡薄，在未取得特种设备安装资质的情况下从事电梯安装活动；在电梯安装前，未向烟台市特种设备检验研究院申请监督检验；在电梯安装工程中，未落实安全教育和安全检查等工作，造成作业现场安全管理混乱，作业人员违章作业。

（4）作业人员

姚某安全意识淡薄，在安装电梯使用脚手架作业时，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定满铺作业平台；也未按规定将安全带进行正确的系挂，在进入电梯井作业平台实施高处作业时，导致自身处于无安全防护状态。

2.行业领域主管部门和属地街道未认真依法履行安全监管职责

（1）芝罘区市场监督管理局

履行特种设备领域安全监管不力。督导施工单位落实安全生产主体责任不到位，未督促电梯安装相关单位和人员及时向特种设备检验机构进行报检，未督促有关单位和人员建立健全安全生产规章制度和操作规程。

（2）芝罘区住房和城乡建设局

履行建筑行业领域安全监管职责不力，督促企业落实企业主体责任不到位，未及时督促企业加强对外来施工单位的安全管理。

（3）黄务街道办事处

履行安全生产属地监管责任不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位，开展安全生产隐患排查整治工作不全面。

四、事故性质

经调查认定，上海阿尔法电梯工程有限公司“1·16”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

姚某，现场作业人员。未按规定设置安全防护设施，也未按规定使用劳动防护用品，违章作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于姚玉轩在事故中已经死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

邓双全，烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼电梯安装项目负责人，是本次事故的责任主体。未取得特种设备安装资质承包电梯安装工程。在电梯安装过程中，未履行安全管理职责，未给施工人员提供安全可靠的作业环境，未对作业人员进行安全培训教育，对事故的发生负有责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的个人

1.邓双全，烟台银来建筑工程开发有限公司办公楼电梯安装项目负责人。未取得特种设备安装资质从事电梯安装活动，建议由芝罘区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定，依法予以处罚。

2.初某，山东杰润微电梯有限公司法定代表人、总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故的发生负有责任，建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，依法予以处罚。

3.贾某，烟台银来建筑工程开发有限公司法定代表人。违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故的发生负有责任，建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，依法予以处罚。

（四）对责任单位的处理建议

1.山东杰润微电梯有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理；未及时发现督促安全隐患的整改，对事故的发生负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，依法予以处罚。

2.烟台银来建筑工程开发有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，未对承租单位的安全生产工作进行统一的协调、管理；未及时发现督促安全隐患的整改，对事故的发生负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，依法予以处罚。

（五）建议组织处理的人员

1.芝罘区市场监督管理局特种设备安全监察科科长。履行特种设备领域安全生产管理职责不力，未督促电梯安装相关单位和人员及时向特种设备检验机构进行报检，对事故发生负有监管责任，建议对其诫勉谈话。

2.芝罘区住房与城乡建设局房屋安全和装饰装修科科长。履行建筑行业领域安全生产管理职责不力，对事故发生负有监管责任，建议给予通报批评处理。

3.黄务街道办事处应急救援保障中心主任。对履行属地监管责任不到位，对辖区内企业安全生产工作疏于管理，对事故发生负有责任，建议给予批评教育处理。

（六）对问责单位的建议

责成区市场监督管理局、区住房和城乡建设局、黄务街道办事处向区委、区政府做出深刻书面检查。相关情况抄送区纪委监委、区安委会办公室。

六、事故教训与防范措施

1.积极开展安全生产大排查大整治行动

全区各级各部门单位要深刻吸取事故教训，按照省委、省政府和市委、市政府的指示要求，举一反三，全面查摆问题，积极开展大排查大整治行动。要牢固树立科学发展、安全发展的理念，切实贯彻落实区委、区政府的工作部署，进一步落实企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高企业安全管理水平，切实加强企业安全管理工作。

2.严格落实企业主体责任

各相关企业要进一步落实企业主体责任，严格按照《安全生产法》和《特种设备法》等有关法律法规的规定，加强对电梯安装单位资质审核，签订安全协议，严禁将施工项目非法转包、“以包代管”。在施工过程中，要依法履行安全管理责任，加强对作业人员的安全教育，依法履行安全检查义务，发现问题及时整改，杜绝违章作业的现象发生。

3.加强属地安全监管力度

各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步督促辖区内企业内部经营管理活动，建立健全并严格落实安全生产责任制，严格履行企业的安全生产主体责任。立即开展辖区内电梯安装专项整治行动，加强对施工现场的安全检查和隐患排查力度，严格杜绝酒后作业、不正确使用个人防护用品等违章行为。强化安全教育与培训工作，安全技术交底到位，提高员工的安全意识和安全技能。

4.加大行业监管力度

各有关部门要开展专项摸底排查活动，全面彻底摸清在建特种设备底数，建立健全监管台账，加强电梯安装的日常监督检查，杜绝出现监管盲区。积极开展特种设备行业领域的专项整治行动，对检查过程中发现的安全隐患，及时督促整改。对企业隐患排查不到位、执法检查发现问题未整改或整改不到位的，一律依法严厉处罚。对责任落实不到位、督导不严、检查不力的，将按照《山东省党政领导干部安全生产责任追究办法（试行）》的要求，进行问责追责。