2016年5月14日15时左右，烟台市吉庆家俱有限公司发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失80万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），受牟平区政府委托，区安监局会同区监察局、公安分局、总工会、区市场监督管理局等组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

烟台市吉庆家俱有限公司，成立于2004年3月，法定代表人是李凤海，单位类型是有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本为伍拾万元整，注册住所为牟平区牟新路391号，营业执照注册号为：370612228012529，经营范围为家具、沙发、床垫制造等。

（二）事故相关设备基本情况

事发升降机使用单位为烟台市吉庆家俱有限公司，设备类别为起重机械，设备品种为简易升降机，设备型号为SS100，设备注册代码为40603706122002010320，检验日期为2015年4月20日，有效期至2016年4月20日。

经现场勘查，事发升降机货箱规格为213cm×220cm，货箱南北两侧互为进出口，未安装箱门。

（三）日常监管情况

1.牟平经济开发区管委与该企业签订了安全生产目标管理责任状，实行了网格化监管，监管责任人为宋韶伟，协管员为于亮亮。2016年4月21日，监管人员对该企业进行了安全生产检查，检查内容未涉及简易升降机。

2.烟台市牟平区市场监督管理局于2016年3月22日到烟台市吉庆家俱有限公司对事发升降机状态进行了核实，现场检查未发现该单位有使用该升降机的行为。

3.烟台市特种设备检验研究院于2015年4月20日对烟台市吉庆家俱有限公司事发升降机进行了检验，出具了《简易升降机定期检验报告》（报告编号：YT-QZD-ZZ15-0161），检验结论为合格。

二、事故经过及抢救情况

（一）事故经过

2016年5月14日14时30许，烟台市吉庆家俱有限公司职工高永新、王传广在该公司二楼二车间负责床垫包装，并将包装好的床垫运至二车间西侧简易升降机上，然后通过简易升降机将床垫运至一楼。15时左右，二人包装好一个床垫（规格135cm×200cm）后将床垫立起来用胳膊夹着将床垫运往升降机处。王传广在前，高永新在后同向搬运。到达升降机后，王传广夹抬着床垫从升降机南入口进入货箱，站立于货箱西北角靠近出口边缘处，脸部朝西；高永新站在车间地面，位于升降机南入口外侧，未进入升降机。在放置床垫过程中，王传广从升降机货箱西北角坠落至一楼地面。坠落后头朝东脸朝下卧倒，头面部出血，无意识。

（二）救援及善后处理情况

事故发生后，现场工人迅速拨打120急救电话，随后急救车将王传广送到医院进行抢救。16时许，医院宣布王传广抢救无效死亡。5月15日善后工作结束。

（三）事故报告情况

2016年5月25日15时左右，烟台市吉庆家俱有限公司主要负责人李凤海向牟平区安监局报告了事故情况。

三、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

王传广进入升降机后站立在未装设箱门的货箱边缘，未确保自身安全，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.烟台市吉庆家俱有限公司违规使用未经检测合格的升降机，升降机货箱入口未装设箱门。

2.烟台市吉庆家俱有限公司安全生产管理制度不健全，安全教育培训流于形式，从业人员安全素质不高、安全操作技能不强。

3.烟台市特种设备检验研究院牟平工作站未向烟台吉庆家俱有限公司提出货箱入口未装设箱门的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故的责任认定及处理建议

（一）对事故单位的责任认定及处理建议

1.烟台市吉庆家俱有限公司未严格落实安全生产主体责任，违规使用未经检测合格的升降机，且使用的升降机不符合《简易升降机安全规程》（GB28755-2012）要求。调查组认为，烟台市吉庆家俱有限公司对此次事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予其罚款贰拾万元整的行政处罚。

2.烟台市特种设备检验研究院2015年4月20日在对烟台市吉庆家俱有限公司简易升降机进行检测时，未提出货箱入口无

箱门的安全隐患，对事故的发生负有一定责任，建议烟台市牟平区市场监督管理局提请烟台市质量技术监督局对其进行处理。

（二）对其他单位的责任认定及处理建议

1.烟台市牟平区市场监督管理局，作为特种设备安全监督管理部门，在日常安全监管中未采取更为科学严格的措施杜绝事故的发生。责令其向牟平区政府做出深刻检查。

2.牟平区经济开发区管委，日常安全生产检查不够全面细致，责令其向牟平区政府做出深刻检查。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.王传广，烟台吉庆家俱有限公司包装工，安全意识淡薄，在升降机作业时未确保自身安全，对此次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，免于追究。

2.李凤海，烟台市吉庆家俱有限公司主要负责人，是企业安全生产的第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，且事故发生后未及时报告，构成迟报，对事故的发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，合并处罚，给予李凤海罚款上年度收入90%的行政处罚。

五、防范和整改措施建议

（一）烟台市吉庆家俱有限公司立即进行停产停业整顿，升降机未经检验合格前严禁使用，要严格对照行业标准和操作规程，对生产的各个环节进行详细排查，彻底查清危险源和事故隐患，严格落实整改措施、责任、资金、时限和预案，及时整改事故隐患。要对员工进行一次全面系统的安全教育培训，深刻吸取事故教训，进一步增强职工的安全意识。整顿结束后，要组织相关专家开展一次全面检查，经专家确认达到开工条件、审查通过后，方能复工生产。

（二）牟平区市场监督管理局应及时总结教训，结合当前开展的“大排查，快整治，严执法”活动立即在全区开展以简易升降机为主的特种设备安全专项检查行动，消除安全隐患，强化企业特种设备管理人员、操作人员安全责任意识；要加快建立风险分级管控、隐患排查治理双重预防性机制，在特种设备使用领域对风险源、危险点进行分级监管和监控督查，并针对各类隐患制定相应的应急管控措施；要打建结合，健全机制，坚持预防和整治相结合，专项治理与长效治理相结合，及时解决特种设备安全监察工作中存在的问题，不断完善特种设备安全监管长效机制。

（三）特种设备检验机构，要结合全区简易升降机运行的实际情况，将检验规则中不明确的要求进行细化，并加以明确。从事检验的人员要有高度的责任心，严格按照国家的法律法规进行检验，以消除事故隐患为核心，提高升降机检验的针对性和实效性。

（四）牟平经济开发区管委要认真研究、部署安全生产工作，切实履行安全生产属地管理职责，严格按照“网格化、实名制”的要求，督促相关人员落实安全生产监管责任；要举一反三，深刻吸取事故教训，深入开展安全生产隐患“大排查，快整治，严执法”集中行动和企业主体责任落实情况专项执法检查，不断加强辖区内企业安全监管力度，杜绝类似事故的发生。