2022年1月13日14时许，苏华建设集团有限公司一名施工人员在黄山市科美新材料有限公司建设工地1号仓库外进行蒸汽管道安装时，不慎从高约6米的管廊架上坠落，后被送往昌仁医院抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县政府成立由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、县市场监管局、县住建局、县经济开发区管委会和郑村镇人民政府组成的“1.13”事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过认真细致地现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

黄山市科美新材料有限公司“年产10万吨水性涂装新材料项目”已在黄山市发展改革委员会备案，项目法人：黄山市科美新材料有限公司，项目代码：2018-341021-26-03-017380。该项目占地75.88亩，新建生产车间、仓库、罐区、研发楼、公辅建筑、水池等，购置和安装反应釜、真空泵、分散机等生产设备和仪器，项目分两期建设。

2020年9月，黄山市科美新材料有限公司就“年产10万吨水性涂装新材料项目”和安徽虹涛建设集团有限公司签订建设工程施工合同，工程内容：“年产10万吨水性涂装新材料项目”一期工程土建工程、“年产10万吨水性涂装新材料项目”室外配套附属工程。2020年9月29日，黄山市科美新材料有限公司和北京中联环建设工程管理有限公司签订建设工程监理委托合同。该项目于2020年9月开工建设,截至2021年12月土建工程建设完成。

2021年8月1日，黄山市科美新材料有限公司（发包方）与苏华建设集团有限公司（以下简称“苏华公司”）（承包方）就“年产10万吨水性涂装新材料项目”一期工程设备管道安装工程签订《设备管道施工合同》，并签订了工程施工安全协议。工程地址：安徽省黄山市歙县经济开发区城西园区纬一路18号；暂定合同价：1150万元（工程竣工后按实结算），工期122个日历天；工程承包范围：本项目发包方指定的储罐区、树脂车间1#车间、2#车间发包方确定的所有设备、工艺管道、内部管架、树脂车间外管道、导热油炉、冷冻机组、冷却塔等公辅设备、储罐区管道及设备（不含强弱电系统）安装工作、操作钢平台、储罐等非标设备制作等；工程承包方式：包工包料；施工项目部项目经理：刘*。

2021年8月，苏华公司编制了《施工组织设计》。2021年9月，苏华公司开工。截至事故发生时，该工程因受新冠疫情影响已超工期。

（二）事故发生单位基本情况

苏华公司已取得营业执照，统一社会信用代码：91320481137551575R，法定代表人：宋小华，住所：江苏省溧阳市泓口路333号，经营范围：建筑工程施工总承包，机电工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，石油化工工程施工总承包，电力工程施工总承包，公路工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，钢结构工程专业承包，起重设备安装工程专业承包，建筑机电安装工程专业承包，地基基础工程专业承包，电子与智能化工程专业承包，消防设施工程专业承包，防水防腐保温工程专业承包，模板脚手架专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，建筑幕墙工程专业承包，城市及道路照明工程专业承包，输变电工程专业承包，环保工程专业承包，锅炉安装、改造、维修保养，各类压力管道安装，电力设施承装、承修、承试，凭资格证书承包境内外设备安装工程及境内外国际招标工程；上述工程的调试、运行、维护保养、技术服务，房屋租赁及成套设备和材料的采购和销售(涉及前置许可的凭许可证经营)；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该企业已取得《安全生产许可证》，编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕040082，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅，许可范围:建筑施工，有效期:2019年11月03日至2022年11月02日。已取得《建筑业企业资质证书》，有效期至2021年12月31日（根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知》有关规定，有效期统一延期至2022年12月31日。），证书编号：D232067961,资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，环保工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包贰级，建筑机电安装工程专业承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级，消防设施工程专业承包贰级，起重设备安装工程专业承包壹级，机电工程施工总承包壹级，市政公用工程工程施工总承包贰级，石油化工工程施工总承包壹级，电力工程施工总承包贰级。发证机关：江苏省住房和城乡建设厅。

（三）事故发生单位安全管理情况

苏华公司具备施工相应资质，制定了《安全生产责任制》，明确了各岗位安全生产职责；其内容包含《安全教育培训管理制度》《安全生产隐患排查治理制度》《安全用电防火管理制度》等内容，对李**等新入职的人员进行了岗前三级教育培训；制定了《管道安装施工方案》和《专项安全施工方案》等；制定了《综合应急预案》。2022年1月12日，苏华公司专职安全员李*因事请假不在岗，现场安全管理交由现场负责人张*兵负责，在实施高处作业时未安排专人管理；制定的应急预案缺少风险辨识和分析，处置方案缺乏针对性；生产安全事故隐患排查治理制度未明确隐患排查频次。

（四）属地监管部门安全监管情况

县经济开发区管委会（城西办）召集园区各企业每季度开展安全生产例会，会上传达习近平总书记关于安全生产重要论述和上级领导部门最新文件精神、总结分析当季度园区安全生产形势、研判下季度安全生产情况；组织各企业及时修订生产安全事故应急预案，保障园区和企业的应急救援能力；督促企业定期开展生产安全事故应急演练，提升园区各企业的事故响应和应急实战能力；聚焦建党一百周年，开展“防风险、保平安、迎七一”安全风险防范专项行动，会议部署安全风险隐患大排查、大整治、大防控专项行动内容，通报事故教训；组织开展对园区内重点企业进行安全专项检查；领导带队在高温季节、节假日等重点时段深入园区开展安全隐患排查。

（五）行业监管部门安全监管情况

经调查，该项目处于土建工程完工后，正式生产开始前的设备安装阶段，由于行业监管部门未明确，存在行业监管盲区。

（六）现场勘验情况

事故发生后，县应急管理局立即派员对事故现场进行勘验，勘验情况如下：事故发生于2022年1月13日14时左右，现场位于黄山市科美新材料有限公司1号仓库东侧的管廊处，管廊高约6米，安装的管道为黄山市科美新材料有限公司的蒸汽管道，管道长约24m，直径200mm，材质为碳钢；现场有1个手拉葫芦支架掉落于地面，手拉葫芦支架焊接为点焊；安全带保险绳断裂，安全帽带损坏，安全带与安全帽掉落在管廊架东侧；现场无安全警示标识；无监控探头对现场监测；蒸汽管道掉落在管廊东侧地面上，与手拉葫芦支架呈90度夹角，管道轻微变形。

二、事发经过和应急救援情况

2022年1月13日12时许，苏华公司管道安装工李*军在黄山市科美新材料有限公司建设工地1号仓库外进行蒸汽管道安装作业，李*军负责管道的起吊调整后，由管道工元*新负责接口除锈打磨工作。

现场有4名作业人员，其中1名焊工（张*祥，持特种作业证），3名管道工（李*军、元*新、王*涛）。13时许，元*新和李*军两人均佩戴安全带和安全帽等防护装备通过爬梯爬上管廊进行管道口的打磨除锈工作。张*祥和王*涛在地面上整理上一阶段工序的使用工具。14时许，李*军和元*新通过手拉葫芦把管道的一端吊起准备打磨，李*军在启用手拉葫芦吊起管道平移找平时，管道一端未焊接的管托掉落，管道失衡滚动出管廊，从而带动手拉葫芦支架和李*军一起坠落。

事故发生后，现场人员立即拨打了120，后由元*新和王*涛陪护送往了歙县昌仁医院救治。经医院抢救无效，于1月13日15时许确认死亡。

三、事故造成的人员伤亡及事故处置情况

（一）人员伤亡情况和直接经济损失

1、人员伤亡情况：此次事故造成一名施工人员死亡。死者：李*军，男，汉族，35岁，身份证号：410523********3011，户籍地：河南省汤阴县菜园镇******。2021年3月5日受雇于苏华公司，2022年1月7日来黄山市科美新材料有限公司工地作业。

2.直接经济损失： 此次事故共造成直接经济损失165万元。

（二）事故处置情况

2022年1月13日，县应急管理局、县经济开发区管委会等单位接到事故报告后，赶赴现场开展应急处置工作并及时向县委、县政府及市应急管理局报告事故情况，同时对黄山市科美新材料有限公司下达《停工通知书》责令停止项目建设，全面排查治理安全风险隐患。县应急管理局等部门和单位密切关注事故发展情况，积极参与事故处理工作的协调和指导。事故发生单位主动与死者家属商讨善后工作，因死者家属所在地针对新冠疫情采取管控措施，直至2022年2月9日，死者家属才抵达事发地处理善后，经协商，事故发生单位与死者家属于2022年2月14日达成了165万元人民币的赔偿协议，善后工作平稳结束。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

管道安装工李*军对管道拼接作业存在的安全风险认识不足，在管道安装作业进行过程中，违反安全管理规定，未按施工方案要求施工，未在管廊型钢上焊接50cm高立柱进行防护，且未使用两副手拉葫芦支架对管道两端进行支架防止管道滚动，管道一端未焊接的管托掉落，管道失衡滚动出管廊，从而带动手拉葫芦支架和李*军一起坠落,。

（二）间接原因

1.苏华公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全教育培训流于形式。未教育和督促李*军严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向李*军如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；二是现场安全管理缺失。未安排专门人员对管道安装作业现场进行管理，对安装作业人员违反技术规范的行为未及时发现、制止和纠正；作业现场未设置明显的安全警示标志；未按照施工方案要求对管道安装作业区域实施有效防护；未对高风险的高处作业实行专人管理。三是隐患排查治理不落实。未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查并消除施工作业中存在的安全隐患。事故发生前的管道安装工作，施工过程中同样未按照施工方案进行，在日常隐患排查记录中未发现及整改。

2.苏华公司项目主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》中规定的职责。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

3.项目施工现场负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》中规定的职责。未按照施工方案要求对管道安装作业区域实施有效防护；未安排专门人员对管道安装施工现场进行管理，对门式起重机操作人员违反技术规范的行为未及时发现、制止和纠正；

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，苏华公司“1.13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）建议免于追究责任人员

管道安装工李*军，安全意识淡薄，未正确认知工作岗位存在的危险，冒险作业，对事故的发生负直接责任。鉴于在事故中已经死亡，建议对其免予追究责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

苏华公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求严格落实安全生产主体责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法给予人民币50万元罚款的行政处罚。

（三）对事故有关责任人的处理建议

1.刘*，男，汉族，中共党员，住址：江苏省溧阳市******室，身份证号：320481********3215，系苏华公司项目经理。刘*未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由县应急管理局依法给予其上一年年收入40%罚款的行政处罚。

2.张*兵，男，汉族，群众，住址：江苏省宜兴市*****张家村，身份证号：320223********471x，系苏华公司项目施工现场负责人。张*兵未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，责成苏华公司按照本公司有关规章制度处理，并将处理结果报至县应急管理局。

（四）对监管部门的处理建议

县经济开发区管委会作为属地监管部门，落实安全生产工作不力，建议由县安全生产委员会按照《歙县安全生产约谈实施办法》约谈县经济开发区管委会主要负责人和分管负责人。

县住建局、县科商经信局和县市场监管局作为行业主管部门，落实安全生产工作不力，建议由县安全生产委员会按照《歙县安全生产约谈实施办法》约谈县住建局、县科商经信局和县市场监管局的主要负责人和分管负责人。

（五）对项目建设单位的处理建议

黄山市科美新材料有限公司未严格督促苏华公司按照《工程施工安全协议》落实各项安全管控措施，建议由县经济开发区管委会会同县住建局、县市场监督管理局、县应急管理局约谈黄山市科美新材料有限公司主要负责人和安全管理人员。

六、事故防范和整改措施

1.苏华公司要深刻吸取事故教训，举一反三，要严格落实企业主体责任，加强隐患排查治理工作，坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；要加强对作业现场负责人及施工人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和技能；要加强作业现场安全管理，加强对作业现场的安全巡查，及时发现和排除安全隐患；要全面夯实安全生产基础，杜绝类似事故发生。

2.黄山科美新材料有限公司要加强对本公司在建工程项目的安全生产管理工作，严格落实业主单位责任，要督促承建公司认真履行安全职责，要加强对施工项目现场的安全管理和安全检查，发现安全问题，应当及时督促整改，不得随意压缩工期，确保安全生产。

3.县经济开发区管委会要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实属地监管职责，全面查找在建项目存在的管理漏洞和薄弱环节，督促企业认真履行安全生产主体责任，对检查发现的问题要督促企业整改落实到位；要加强对建筑施工领域安全监管和宣传教育，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

4.郑村镇人民政府作为黄山市科美新材料有限公司招商引资受益和服务单位，在日常工作中要监督、指导、帮助企业进一步做好安全生产工作。

5、住建、科商经、市监等负有行业安全生产监督管理职责的监管部门，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持问题导向，明确职责分工，突出做好建设项目的全过程安全监管，严防类似事故发生。