2021年9月21日7时25分左右，南京××××有限公司进行屋面翻盖拆除屋脊过程中，拆除人员杨×站在高约7米的屋面作业时，因屋顶椽头接口处发生位移脱落，不慎坠落地面，经120救护人员到场实施抢救后，确认其已经死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、监委、公安分局、总工会、城乡建设局、横梁街道办事处等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位为：南京××××有限公司，以下简称××××；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：南京市六合区××镇××路；负责人：窦××；成立日期：2002年12月4日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：服装生产、加工、销售；服装辅料生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）房屋维修工程基本情况

南京××××有限公司2021年9月6日与南京××××有限公司签订了《租赁合同》，将厂房租与南京××××有限公司，9月16日，××××全面停产。因厂房存在漏水等问题，2021年9月8日，南京××××有限公司与周××个人签订了《厂房屋面翻盖协议书》。经调查周××在笔录中叙述：杨×在给周××送建筑材料过程中看见周××准备在××××施工，主动要求周××将屋面拆下的瓦片赠与自己，并和周××议定按5至6元一平方的价格承接了××××的屋面揭瓦工程。杨×与周××未签订相关施工协议，也无相应资质。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月21日7时左右，杨×临时找来王×、马××、方××、陶××等工人带队在××××进行拆除屋脊施工作业。杨×带着王×、马××在屋顶作业（均未佩戴安全绳及安全帽等防护用品），方××、陶××等三名工人在地面作业。7时25分左右，杨×在屋面抡锤拆除屋脊时，由于木质椽头接口处发生位移脱落，致使在屋面作业的杨×失去平衡踩破屋顶瓦片，从高约7米左右的屋顶坠落至地面。坠落事故发生时窦××、周××正在配电房旁边，其余工人在各自作业。7时27分左右窦××听见工人喊杨×坠落并前往现场后，立即拨打了120急救电话，7时45分左右120救护人员到场进行抢救后宣布杨×已死亡（后经法医鉴定系头部遭受撞击导致死亡）。7时50分左右吊车司机陶××拨打了110报警电话。区公安分局经调查后排除刑事案件可能。

（二）事故救援处置情况

接事故报告后，区公安分局、应急管理局、××街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局当即要求该单位立即停止施工开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、消解矛盾，保证社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：杨×，男，1982年11月1日出生，39岁，身份证号：34×××××××17，户籍地：安徽省××县××镇瓦埠村闫庄××号,系建材个体从业人员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失150万元人民币。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

死者杨×安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高拆除作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，拆除过程中木质椽头接口发生位移脱落，造成杨×失去平衡踩破屋顶瓦片，从高约7米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）工程承包人周××，无营业执照及相关资质。施工前未对作业人员进行安全教育培训，拆除作业前未对屋面进行隐患排查且未制定拆除方案；拆除施工过程中未要求作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护措施，未安排人员进行现场安全管理。是这起事故发生的原因之一。

（2）××××有限公司将拆除工程发包给不具备安全生产条件及相应资质的个人周××，是造成事故发生的原因之一。

（3）××××负责人窦××，对拆除施工现场监督管理不到位，未审核周××施工资质，对工人未佩戴安全帽、安全绳等违规作业行为督促不到位，也是事故发生的原因之一。

（二）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）死者杨×安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高拆除作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，拆除过程中木质椽头接口发生位移脱落，造成杨×失去平衡踩破屋顶瓦片，从高约7米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

（二）工程承包人周××，无营业执照及相关资质。施工前未对作业人员进行安全教育培训，拆除作业前未对屋面进行隐患排查且未制定拆除方案；拆除施工过程中未要求作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护措施，未安排人员进行现场安全管理。是这起事故发生的原因之一，对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。

（三）××××有限公司将拆除工程发包给不具备安全生产条件及相应资质的个人周××，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

（四）××××负责人窦××，对拆除施工现场监督管理不到位，未审核周××施工资质，对工人未佩戴安全帽、安全绳等违规作业行为督促不到位，也是事故发生的原因之一，对事故负有一定责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）××××要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。一是立即规范厂房屋面翻盖工程发包行为；二是后续屋面翻盖工程须按《安全生产法》及相应法律法规规定，选取符合相关条件资质的单位进行施工；三是后续翻盖施工工程中，加强对施工人员的安全生产教育培训，采取有效措施督促施工人员佩戴相应劳动防护用品，确保施工安全。

（二）××街道要进一步严格落实属地监管责任，加强安全生产监管工作，尤其是辖区内房屋翻建等小工程的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作，确保按时完成各项整治工作任务；二要加大安全生产检查处罚力度，选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查，发现问题隐患及时报送区相关主管部门进行处罚，倒逼企业落实安全生产主体责任；三要开展常态化宣传培训，通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识，改善辖区企业安全生产状况，为横梁街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。

（三）区城乡建设局要进一步加强行业监管责任，督促指导各街镇（园区）规划建设部门认真履职尽责，加大对违法违规工程的执法处罚力度。要加强安全教育培训，提高建筑行业和企业安全意识，要以结果为导向，敢于较真碰硬，坚决遏制和杜绝安全生产事故发生。

附件：1.事故调查组成员名单

2.事故现场勘察和查证情况

南京市六合区人民政府“9.21”事故调查组

2021年11月18日