2021年2月24日14时15分左右，樟树市科海化工有限公司（以下简称科海公司）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。鉴于该起事故存在瞒报行为，省安委会于2021年8月19日决定对该起事故查处进行挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，市政府于2021年8月26日决定成立事故调查组，对该起事故进行提级调查。事故调查组由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等单位组成，并邀请市纪委市监委机关、市检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问相关人员、查阅有关资料等，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任单位和人员提出了处理建议。具体情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

科海公司成立于2003年12月25日，占地150亩，位于江西省樟树市盐化基地，法定代表人张海峰，为一家私营企业。2016年3月3日，该公司由樟树市市场和质量监督管理局换发了《工商营业执照》（统一社会信用代码913609827567698130），注册资金4060万元人民币，营业范围为3，3-二氯联苯胺、邻氯苯胺生产、进出口经营权，营业期限为2003年12月25日至2023年12月24日。公司取得危险化学品安全生产许可证（证号：（赣）WH安许证字〔2005〕0038号），许可范围为3，3-二氯联苯胺、邻氯苯胺（副产品），2017年9月28日延期换证，有效期至2020年9月27日。

2019年12月23日，利用产能置换，科海公司拟建设年产5000吨二甲苯甲醛树脂、1000吨四氢呋喃-3-甲胺、6000吨乙氧基喹啉、中间产品对氨基苯乙醚1200吨、副产品对硝基苯酚钠285吨生产线，并取得了樟树市工信局核发的技术改造项目备案通知书（备案号：樟工信技备字〔2019〕19号）。

2020年8月1日，因市场原因，科海公司决定去除原有产能，原产品全部停产，淘汰年产15000吨3，3-二氯联苯胺生产线，利用原有生产车间、罐区、公共设施等，新建年产5000吨二甲苯甲醛树脂、1000吨四氢呋喃-3-甲胺、6000吨乙氧基喹啉技改项目；经报樟树市应急管理局同意，对原生产装置相关设备、管道等进行拆除。

2020年9月11日,科海公司取得了年产5000吨二甲苯甲醛树脂、1000吨四氢呋喃-3-甲胺、6000吨乙氧基喹啉技改项目安全条件审查意见书（宜市危化项目安条审字〔2020〕19号）；12月31日，取得了该建设项目的安全设施设计审查意见书（宜市危化项目安设审字〔2020〕33号）；2020年11月10日，取得了年产6000吨乙氧基喹啉、中间产品对氨基苯乙醚1200吨、副产对硝基苯酚钠285吨建设项目环评批复（宜环环评〔2020〕173号）；2021年4月7日，组织专家审查了该建设项目的试生产方案。试生产起止时间为2021年4月9日至2022年4月8日。

（二）事故发生经过

2021年2月24日，科海公司副总经理顾春华组织员工，并聘请外来人员对技改项目安全设施进行施工[①]。2021年2月24日8时15分，生产部刘健申请在甲苯储罐北侧桥架上敷设电缆（距地面高度约5米），并办理了高处安全作业证，刘卫、甘水、龚西龙为作业人，刘健为监护人和作业负责人；8时20分，科海公司机修部熊文奎申请对还原车间北侧甲苯中间储罐管道进行改线动火作业，通过清洗、置换、清理、分析等，办理了动火安全作业证，动火人为张永卓，监火人为黄维华，分析人为夏方文。14时15分左右，再次动火作业前，在未进行动火分析的情况下，动火人张永卓在管架上进行切割（距甲苯储罐约10米），敷设电缆人员刘卫、甘水、龚西龙、刘新华等站在桥架上拉线，由于甲苯中间储罐置换不彻底，连接管道未断开，动火作业造成甲苯储罐内的爆炸性混合气体发生燃爆，发出巨响，导致站在桥架上的刘新华（距甲苯储罐约8.5米）受到惊吓从桥架上坠落。由于未系安全绳、未正确佩戴安全帽，刘新华高处坠落导致极重度颅脑损伤而死亡。

（三）事故应急救援

2月24日14时15分左右，生产线班组长刘海勇听到厂区内传来燃爆声音后，迅速赶到事故现场。到场以后看到刘新华躺在地面，脑部出血，安全帽掉落在一旁，与刘新华对话后发现其还存在意识，随即将其挪到路边。14时18分左右，安环部主管夏方文接到陈瑞和（原安全副总）电话后，拿着担架赶往事故现场，并与其他两名员工配合将刘新华抬到厂区门口。14时19分，党支部书记习志明接到保安队长付国平电话报告后，立刻拨打了120急救电话。14时20分左右，副总经理顾春华接到电话报告后，立即赶到事故现场，并组织事故救援现场疏散事宜。同时电话报告总经理张海峰，张海峰要求尽全力抢救。14时34分，樟树市消防救援大队接警后调派樟树市盐化工业基地专职消防队两车共12人赶到事故现场，对起火的甲苯罐进行灭火和罐体降温处理。14时40分左右，樟树市应急管理局副局长丁新如、危化股股长陈翰轩，樟树市盐化工业基地办公室副主任黄锐、安监站站长汪小亮赶到事故现场。120急救车迅速将刘新华送往樟树市人民医院进行抢救。习志明、付国平、杜丽云、刘海勇等开车跟在120急救车后面赶往医院。因家属要求转院去南昌治疗，17时左右出发赶往南昌，转院途中刘新华去世。21时左右，总经理张海峰从杭州赶到樟树，与顾春华和习志明商量善后事宜。

（四）事故信息报送情况

事故发生后，2月24日14时20分左右，副总经理顾春华向总经理张海峰和樟树市应急管理局副局长丁新如、危化股股长陈翰轩电话报告了事故情况。樟树市盐化工业基地办公室主任李艳平接到江西宏宇能源发展有限公司一名员工[②]电话得知科海公司发生事故后，立即电话报告樟树市应急管理局党委书记、局长邹林文。14时30分左右，邹林文接到李艳平电话报告后，立即电话通知丁新如等人迅速赶往事故现场。李艳平、邹林文均未按规定向上一级报告事故情况。

（五）人员伤亡及经济损失情况

事故共造成1人死亡，直接经济损失137.5万元。

死亡人员基本信息：刘新华，男，汉族，55岁，身份证号36222319******2010，江西省樟树市阁山镇人，家庭住址为江西省樟树市阁山镇孙家村委南元坑村20号，2017年4月进入科海公司从事催化剂过滤回收等工作。

二、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

科海公司组织人员置换清洗甲苯储罐和输送管道不彻底，未采取有效措施，遇动火作业产生火花，导致甲苯储罐燃爆；违反特殊作业安全规范要求，员工高处作业时未系安全带，未正确佩戴安全帽，在甲苯储罐燃爆时受惊吓高处坠落导致头部受伤经抢救无效后死亡。

（二）间接原因

1.主体责任落实不到位。科海公司未严格执行检维修作业、特殊作业等管理制度和操作规程，对外来施工人员管理不到位，对春节后复产复工安全防范措施落实不到位。主要负责人、分管安全负责人、安全管理人员未认真履行安全生产职责，未督促员工和外来施工人员严格执行安全管理有关规定。

2.安全教育培训不到位。科海公司对员工和外来施工人员的安全教育培训不到位，没有深刻吸取樟树市近年来类似事故教训，未有针对性地对特殊作业、安全风险识别、危险有害因素分析等进行培训，员工安全防范意识和技能不强。

3.现场管理不到位。科海公司存在管理缺陷，分管安全负责人长期不管安全，特殊作业安全防范措施停留在纸面上，落实不到行动上；动火作业未对可燃气体和氧含量进行监测分析，高处作业未采取防护措施，未对现场作业人员进行有效监督管理。

4.安全监管不到位。樟树市应急管理局、樟树市盐化工业基地办公室对春节后危险化学品企业复产复工的安全监管存在漏洞，督促企业落实高风险特殊作业安全防范措施存在差距。

（三）事故性质

经调查分析认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

三、事故责任划分及处理建议

（一）免于追究责任人员

1.刘新华，男，科海公司员工。作为现场作业人员，安全生产意识淡薄，在进行高处作业时未系安全带，未正确佩戴安全帽，因甲苯储罐燃爆受惊吓从桥架上坠落，导致头部受伤经抢救无效后死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对企业相关人员的处理建议

2.张海峰，男，科海公司法定代表人、总经理。作为公司主要负责人，安全管理不到位，未认真履行安全生产第一责任人职责，督促、检查公司安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项[③]的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条[④]、第九十二条[⑤]的规定，建议科海公司对其给予撤职处分，并由宜春市应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款。

3.顾春华，男，科海公司副总经理，分管工程建设、设备采购和建设项目安全设施“三同时”行政审批协调等工作。作为公司工程建设负责人，未对外来施工人员进行统一管理，未签订安全生产管理协议，未进行安全教育培训，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条[⑥]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处以人民币1万元的罚款。

4.吴作为，男，科海公司副总经理，负责公司生产和安全工作。作为公司生产和安全的分管负责人，履行安全生产管理职责不到位，未及时检查公司的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项[⑦]的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[⑧]的规定，建议由宜春市应急管理局撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并由科海公司按照公司有关规定对其予以相应的经济处罚。

5.夏方文，男，科海公司安环部主管。作为公司安全生产管理人员，未认真执行公司安全生产管理制度，未对外来施工人员进行安全教育培训，未检查公司安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871）要求落实动火作业安全防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）[⑨]、（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由宜春市应急管理局撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并由科海公司按照公司有关规定对其予以相应的经济处罚。

6.刘海勇，男，科海公司生产班组长。作为高处作业安全措施的确认人、审批部门负责人、动火作业的初审人，未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871）要求，在签批动火作业时未认真审核；在高处作业审批过程中，未对安全措施进行认真确认，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[⑩]的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条[11]的规定，建议科海公司按照公司有关规定对其予以相应的经济处罚。

（三）对相关公职人员的处理建议

7.邹林文，男，中共党员，樟树市应急管理局党委书记、局长，主持樟树市应急管理局党委和全面工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条[12]和《江西省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条第（三）项[13]的规定，未按规定向樟树市人民政府和宜春市应急管理局报告事故情况，对瞒报生产安全事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[14]和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（三）项[15]的规定，建议给予其党内警告处分。根据干部管理权限，由樟树市纪委市监委对其进行处理。

8.李艳平，男，中共党员，樟树市工业园区工作委员会副主任、樟树市盐化工业基地办公室主任。未及时向樟树市工业园区工作委员会主要领导报告事故情况，对瞒报生产安全事故负有一定责任，责令其向樟树市工业园区工作委员会作出深刻书面检查。

（四）对相关单位的处理建议

9.科海公司。未切实强化企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；对从业人员、外来施工人员的安全教育培训不到位；未严格执行公司的安全生产规章制度，特别是执行危险化学品特殊作业安全管理等不到位，作业现场管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[16]、第四十一条[17]、第四十二条[18]的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项[19]、第一百零九条[20]的规定，建议由宜春市应急管理局对科海公司处以人民币30万元的罚款。

10.责成樟树市应急管理局向樟树市人民政府作出深刻书面检查。

11.责成樟树市人民政府向宜春市人民政府作出深刻书面检查。

四、事故防范措施建议

（一）深刻吸取事故教训。要深刻吸取事故教训，进一步树牢安全生产“红线意识”，坚守“底线思维”，始终把人民群众的生命安全放在首位，担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。要进一步落实安全监管职责，认真吸取该起事故瞒报和近年来连续发生多起危险化学品事故以及非法建设生产等行为的深刻教训，剖析安全监管领域存在的深层次问题，并采取切实有效措施，加大安全监管工作力度。要按规定报告事故信息，坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报等行为。要扎实推进危险化学品安全专项整治三年行动，特别是对特殊作业和反“三违”安全专项整治进行集中攻坚，严厉打击违反特殊作业安全规范以及违章指挥、违规作业和违反劳动纪律等非法违法行为，有效防范遏制各类事故发生。

（二）压实企业主体责任。要认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理。同时，要举一反三，发挥事故警示教育作用，督促企业落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对重点设施、重要场所、关键部位等开展风险辨识与评估，落实安全管控措施，堵塞安全管理漏洞；企业主要负责人要严格履行安全生产第一责任人职责，认真落实安全生产工作，持续开展“五个一”活动和安全生产“十个一次”工作，并经常督查检查安全生产工作，及时发现、制止、纠正违法违规行为，管控安全风险，消除安全隐患。

（三）强化特殊作业管理。要认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求，修订完善特殊作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。要强化特殊作业过程安全管理，作业前要对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施，同时对设备、管线进行隔绝、清洗、置换，了解和熟悉作业现场环境，正确佩戴个人防护用品和检查使用应急器材，加强作业现场安全监护和安全管理，一旦发生异常情况要安全处置。要从严审批特殊作业，相关责任人要签字确认，监护人要坚守岗位，特种作业人员要持证上岗。特殊作业结束后，要对作业现场进行验收，恢复因作业时而拆移安全设备设施的使用功能，撤离使用的工具、器具、照明设施等，清理干净废料、油污、杂物等物品。

（四）加强安全教育培训。要强化安全生产有关法律法规的学习贯彻，特别是要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，扎实宣贯新《安全生产法》，做到内化于心、外化于行。要加强企业员工和外来施工人员的安全教育培训，提高安全教育培训的针对性、实效性，督促有关人员按照相关规章制度和操作规程进行现场作业，强化企业员工及外来施工人员的安全意识和操作技能，使其充分了解和掌握工作岗位、作业场所等存在的危险因素及相应的安全防范措施，切实提升安全技能和风险意识。

（五）整治提升化工园区。要严格按照《化工园区安全风险排查治理导则（试行）》要求，制定落实“一园一案”整治措施，重点对精细化工整治“四个清零”（反应安全风险评估、自动化控制装备改造、从业人员学历资质达标、人员密集场所搬迁改造），以及化工园区信息化智能化平台建设、封闭化管理、专用停车场建设、实训基地建设、特勤消防站建设、整体性安全风险评估等进行挂图作战，切实提升化工园区本质安全水平，确保2022年底前建立项目准入管理制度，并达到一般或较低安全风险等级。

樟树市科海化工有限公司

“2·24”高处坠落一般事故调查组

2021年11月22日

[①]该技改项目施工未进行转包分包。

[②]附近公司员工，与科海公司无关联。

[③]《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号，2014年修正，下同）第十八条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”

[④]《中华人民共和国安全生产法》第九十一条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，处二万元以上五万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。

生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

[⑤]《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”

[⑥]《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未签订安全生产管理协议或者未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业。”

[⑦]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”

[⑧]《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

[⑨]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。”

[⑩]《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章  制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

[11]《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条：“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

[12]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：“负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者迟报。”

[13]《江西省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条：“党政领导干部在落实安全生产工作责任中存在下列情形之一的，应当按照有关规定进行问责：（三）对迟报、漏报、谎报或者瞒报生产安全事故负有领导责任的；”

[14]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：“有关地方人民政府、负有安全生产监督管理职责的部门，对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

[15]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条：“国家行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（三）对发生的生产安全事故瞒报、谎报、拖延不报，或者组织、参与瞒报、谎报、拖延不报的；”

[16]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。”

[17]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 ”

[18]《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”

[19]《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；”

[20]《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”