文档来源:
徐州市应急管理局 |
点 击 数:
|
更新时间: 2021年03月11日 |
|
文件大小: 3.11 MB
共16页
|
文档格式:
PDF
|
下载点数: 10 点(VIP免费) |
云龙区“03.21”高处坠落事故调查报告
2020年3月21日11时左右,徐州市新城区塘坊小学扩建
项目工地发生一起高处坠落事故,1人在事故中死亡,直接损失
100余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告
和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,该起
事故属一般安全生产事故:经区政府批准,3月21日成立了由
区应急管理局牵头,区监委、区总工会、新城区公安分局、区应
急管理局等有关部门同志参加的徐州市新城区塘坊小学扩建项
目工地“3·21”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),
同时邀请了3名专家共同开展调查工作。
事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是的原则,通
过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析,查明了事故发生
的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失,认定了事
故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,
并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生时间地点
2020年3月21日中午11时左右,徐州市新城区塘坊小学
扩建项目工地发生一起高处坠落事故;瓦工吴振山从高约5.8米
的脚手架上坠落,送到新城区中心医院抢救无效死亡。
1-
(二)死亡人员情况
吴振山,汉族,男,63岁;工种:瓦工:出生年月:1956
年6月30日,身份证号:320323195606302416,籍贯:江苏徐
州。家庭住址:江苏省云龙区潘塘小坝村2队249号。
(三)相关单位概况
建设单位:徐州市新城区国有资产经营有限责任公司;
成立时间:2004年2月11日:法定代表人:手孝泉;
经营范围:经营新城区城市建设发展过程中形成的各类国有资
产;房地产投资、开发,建筑工程施工,房屋装饰,水电安装;建筑
材料、装饰材料、普通机械及器械销售;物业管理与维护。
监理单位:徐州市华升建筑工程监理有限公司;
成立时间:2000年05月30日;法定代表人:孙广;
经营范围:工程项目管理;工程监理;招投标代理服务;工
程造价咨询及评估服务;工程项目的预决算、审计咨询服务;全
过程工程咨询服务;工程技术咨询服务;建筑节能技术咨询服务;
数字化档案建设;建筑信息化技术咨询服务。
施工单位:南通华新建工集团有限公司;
成立时间:1998年05月12日;法定代表人:陶宝华;
经营范围:建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总
承包一级;起重设备安装工程专业承包壹级;机电设备安装工程
2
专业承包一级;建筑装修装饰工程专业承包一级;地基与基础工
程专业承包一级;钢结构工程专业承包一级;公路工程施工总承
包叁级;铁路工程施工总承包叁级;航道工程专业承包二级;环
保工程专业承包二级;消防设施工程专业承包二级;勘察设计;
房地产开发;承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目、
对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员;国际国内商贸代理
服务:自营各类商品的进出口业务:混凝土预制构件生产与销售:
园林绿化服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可
开展经营活动)
(四)徐州市新城区塘坊小学扩建项目工程概况
建设规模:新城区塘坊小学扩建项目的园区景观、绿化、土
方、部分亮化等工程。占地面积为38000平方米,总建筑面积为
19000平方米。
建设地点:新城区湘江路以南、经23路以东、纬17路以北、
沟棠路以西。
计划工期:2020年3月1日至2020年12月25日。
二、事故经过
2019年9月,徐州市新城区塘坊小学扩建项目工地开始施
工;2020年3月20日,瓦工班组在班组长娄爱民带领下共10
余人到该项目工地风雨操场二楼平台进行砌墙施工作业。其中吴
振山、肖玉君和吴振超3个人为一组,主要施工内容是运料即装
砖、拉灰(混凝土)。2020年3月21日上午6时30分,吴振
山、肖玉君和吴振超3人继续到风雨操场进行运料施工;施工部
位为风雨操场西侧墙外二楼平台,当日3人位置分别为肖玉君在
平台上向灰桶里装混凝土,吴振超负责把装在灰桶里的混凝土倒
在吴振山小推车里,吴振山在风雨操场西墙内侧脚手架上推着小
推车,小推车装满后,然后由吴振山在风雨操场西墙内侧脚手架
上推到砌墙部位。约11时,吴振超把小推车装满,吴振山推车
在风雨操场西侧脚手架上从北向南走;吴振超提醒吴振山,脚手
架南侧(风雨操场西脚手架)不能走(那边脚手架上的板子拆了),
让他从风雨操场北侧向东走;吴振山未听其劝阻。稍后,吴振超
在风雨操场西墙外听到风雨操场上有人喊“有人从架子上掉下来
了”。在风雨操场西侧地面,吴振山身体平躺稍向南侧,头东脚
西,面朝上,头向南歪,鼻子和嘴向
外出血,安全帽在头东侧约50公分处
电话,15分钟后由120急救车辆送
到新城区中心医院抢救。
三、调查情况
(一)现场勘察事故发生现场,
小推车位于风雨操场平台西侧防护脚手
吴振山从该处坠落。
事故现场脚手架水平防护不足,仅有方木、跳板,未铺设木工板。
脚手架水平防护:通道底面采用方木(40×88毫米)作为纵向水
平支撑上铺木工板(1830×910×14.5毫米)、部分采用方木间
夹有跳板(4000×270×50毫米),方木、跳板、木工板均未进
行固定,且未进行满铺,间隙较多靠西侧约有28厘米空洞。
原苋店
0.28米
事发时当事人坠落的位置,
(车轮滑落空档处)
洞口宽度为0.28米;
受伤人员送新城区中心医院
抢救,人员坠落地面仍有血
迹留存。
事故发生处脚手架仅有
方木、跳板支撑,北侧
为加盖防护盖板
防护盖板处。
因该处脚手架不作为
施工
施工现场,所以距1.45
米
米高度,设置钢管横
管。瓦工吴振山强行
从横置钢管下通过。
事故发生后,施工单位在该
处增设禁止通行安全警示牌。
(二)情况调查
1.施工管理
架子工班组对风雨操场西侧脚手架搭设时未做水平防护,
瓦工班组自行对风雨操场西侧脚手架搭设水平防护,因其在该处
进行砌墙施工时,工作场所在墙外,所以对西墙内侧脚手架水平
防护搭设时存在“该处不使用,有板就铺,无板就不铺”的想法,
造成风雨操场西墙内侧脚手架水平防护不足。
3月19日安全员对风雨操场连廊二层施工班组进行安全交
底,要求“在操作之前检查操作环境是否符合安全要求,道路是
否畅通,安全设施和防护用品是否安全,经检查符合要求后才可
施工”。对该项工作未检查落实,导致事故现场“风雨操场连
廊二层施工”仍然存在“操作环境不符合安全要求,道路不畅通,
安全设施和防护用品未达到安全标准”。
风雨操场脚手架施工未按施工方案搭设,施工管理方未能
及时发现并整改。安全员发现存在问题,但因为“搭好了就同意
验收了”,未按规定上报整改。
总包单位南通华新建工集团有限公司对施工人员在防护脚
手架上违章施工作业,不能及时发现并制止。
2.监理管理
对风雨操场脚手架未按施工方案搭设验收把关不严,对不
符合施工方案通过验收,在日常巡查监管过程中未发现事故发生
8-
处双排脚手架没有按照专项施工方案搭设。
风雨操场脚手架为年前2020年1月中旬搭设完成,2020年
2月底复工,每天进行巡查,未能及时发现事故发生防护脚手架
存在安全隐患。监理工程师单辉于3月17日左右发现事故发生
处存在水平防护问题,通知栋号长王工进行处理,栋号长王工在
工作群里发了通知,但没有检查落实。3月19日,监理工程师
单辉对安全隐患点进行复查,发现隐患未整改,口头督促栋号长
王工进行整改,没有下达监理通知单。
3.其他
对此案调查中发现建设单位存在施工手续不全的违法行为。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
死者吴振山安全意识淡薄,在施工条件未达到安全保证的情
况下仍然冒险进行高处作业是本起事故发生的直接原因。
违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第
5.2.3条“严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上作业或通
行;”第3.0.4条“应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工
现场各相应部位,夜间应设红灯警示。高处作业施工前,应检查
高处作业的安全标志、工具、仪表、电气设施和设备,确认其完
好后,方可进行施工。”第3.0.5条“高处作业人员应根据作业
的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确
佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”。
(二)间接原因
(1)施工总包单位南通华新建工集团有限公司架子工班组
擅自更改已验收的脚手架,改变脚手架用途,存在安全隐患,导
致现使用的脚手架搭设不符合规范要求
违反建设部行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术
规范》(JGJ130-2016)第7.3.12条“作业层、斜道的栏杆和挡
脚板的搭设应符合下列规定:1.栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆
的内侧;2.上栏杆上皮高度应为1.2m;3.挡脚板高度不应小于
180mm;4.中栏杆应居中设置。”第7.3.13条“脚手板的铺设应
符合下列规定:1.脚手板应铺满、铺稳,离墙面的距离不应大于
150mm;2.采用对接或搭接时均应符合本规范第6.2.3条的规定;
脚手板探头应用直径3.2mm的镀锌钢丝固定在支承杆件上;3.
在拐角、斜道平台口处的脚手板,应用镀锌钢丝固定在横向水平
杆上,防止滑动。”
违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第
3.0.2条“高处作业施工前,应按类别对安全防护设施进行检
查、验收,验收合格后方可进行作业,并应做验收记录。验收可
分层或分阶段进行。”
-10-
(2)施工总包单位南通华新建工集团有限公司瓦工班组在
没有经过验收的架体上进行施工作业。
违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第
6.1.1条“操作平台应通过设计计算,并应编制专项方案,架
体构造与材质应满足国家现行相关标准的规定;”第3.0.2条
“高处作业施工前,应按类别对安全防护设施进行检查、验收,
验收合格后方可进行作业,并应做验收记录。验收可分层或分阶
段进行。”
(3)施工总包单位南通华新建工集团有限公司缺少对施工
现场安全生产过程的监督检查。未对存在重大隐患的部位进行封
闭,阻止人员作业施工。
违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)
第6.1.5条“操作平台使用中应每月不少于1次定期检查,应
由专人进行日常维护工作,及时消除安全隐患。”
(4)施工总包单位南通华新建工集团有限公司交底不明确
违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第
3.0.3条“高处作业施工前,应对作业人员进行安全技术交底,
并应记录。应对初次作业人员进行培训。”
(5)架子工班组在未经许可的情况下,私自拆改已经验收
使用的脚手架作业平台,且私自拆改后的脚手架作业平台未经验
-11-
收,不满足《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》
(JGJ130-2016)的要求。
(6)瓦工班组员工安全教育落实不到位,致使吴振山(死
者吴振山)安全意识淡薄,在施工条件未达到安全保证的情况下
且不听劝阻仍然冒险进行高处作业。
(7)监理单位徐州市华升建筑工程监理有限公司现场安全管
理存在漏洞,日常安全监管巡查中,近2个月的时间内,未发现
事故发生处双排脚手架没有按照专项施工方案搭设、被擅自加
宽,并进行制止和要求组织整改。
(三)事故性质
这是一起建筑施工安全管理不到位,导致施工环境安全防
护不足,施工人员违章作业发生的安全生产责任事故。
五、事故责任人及责任单位处理建议
(一)对有关责任人的处理建议
1、吴振山,南通华新建工集团有限公司瓦工班组施工人
员,未按照施工标准在防护脚手架违章冒险作业。对这起事故负
有主要责任,鉴于吴振山在事故中死亡,不予追究其责任。
2、陶宝华,南通华新建工集团有限公司法人。公司内部管
理有漏洞,履行安全生产管理职责不力,导致徐州市新城区塘坊
小学扩建项目安全管理混乱。对事故发生负有领导责任,依据《中
-12-
华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议云龙
区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
3.朱伯俊,南通华新建工集团有限公司塘坊小学扩建工程
项目经理;对其所承担的建设工程未进行专项安全检查,没有发
现事故发生地的脚手架未按照专项施工方案搭设,未能及时消除
建筑施工安全事故隐患。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》
第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负责人或者
其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位
处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员
处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管
理规定作业的;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;”之规
定。建议由云龙区应急管理局依法对其行政处罚。
4.吴继田,徐州市华升建筑工程监理有限公司新城区塘坊小学
扩建项目总监理工程师;徐州市华升建筑工程监理有限公司在对
施工现场监理工作中,未及时发现事故发生处双排脚手架没有按
照专项施工方案搭设、被擅自加宽,并进行制止和要求组织整改;
其对施工现场监理工作未尽责负有领导责任。违反《建设工程安
全生产管理条例》第14条第3款“工程监理单位和监理工程师
应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设
工程安全生产承担监理责任”;依据《安全生产违法行为行政处
罚办法》第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负
-13-
责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产
经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他
有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程
或者安全管理规定作业的;”之规定。建议由云龙区应急管理局
依法对其处9000元人民币的罚款。
5.单辉,徐州市华升建筑工程监理有限公司专职监理工程
师;在日常安全监管巡查中,未及时发现事故发生处双排脚手架
没有按照专项施工方案搭设、被擅自加宽,并进行制止和要求组
织整改。违反《建设工程安全生产管理条例》第14条第3款“工
程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性
标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任”;依据《安
全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项“生
产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给
予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,
对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚
款:(三)发现从业人员违章作业不加制止的;”之规定。建议由
云龙区应急管理局依法对其处5000元人民币的罚款。
6.张黄建,南通华新建工集团有限公司安全员;在日常安全
监管巡查中,发现事故现场隐患未能及时督促完成整改,对事故
的发生负有一定的责任;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》
-14-
第四十五条第一项之规定,建议云龙区应急管理局对其处5000
元人民币的罚款。
7.刘恒超,南通华新建工集团有限公司架子工班组负责人,
建筑架子工证号:苏C022016000278。擅自更改已验收的脚手架,
改变脚手架用途,存在安全隐患,导致现使用的脚手架搭设不符
合规范要求。违反《江苏省建筑施工特种作业人员管理暂行办法》
第十九条第一款“特种作业人员应当履行下列职责:严格遵守国
家有关安全生产规定和本单位的规章制度,按照安全技术标准、
规范和规程进行作业;”建议由徐州市住房与城乡建设局对其
处吊销其“建筑特种作业操作资格证”的行政处罚。
8.娄爱民,南通华新建工集团有限公司瓦工班组负责人;在
作业现场监护不到位,对事故的发生负有一定的责任,建议南通
华新建工集团有限公司对其进行处理。
(二)对有关责任单位的处理建议
1、南通华新建工集团有限公司;该公司在徐州市新城区塘
坊小学扩建项目安全管理混乱,安全生产管理制度落实不力,各
级管理人员未尽职履行安全生产监管责任,对施工人员擅自改变
施工方案、现场存在安全隐患不能及时发现并整改,对该起事故
的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一
百零九条第一项之规定,建议云龙区应急管理局依法对其处以
-15-
20万元以上35万元以下罚款的行政处罚。
2、对此案调查中发现建设单位存在施工手续不全的违法线
索移交徐州市住房与城乡建设局进行调查处理。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工事故单位对现场安全管理存在漏洞,
安全管理措施落实不到位。施工人员违章作业、冒险施工安全意
识淡薄,现场管理人员不能及时发现安全隐患及时督促整改等问
题。为吸取事故教训,有效预防和减少类似事故发生,现提出如
下防范和整改措施:
南通华新建工集团有限公司,要认真吸取事故教训,举一
反三,全面做好本单位的安全生产工作。按照发生事故“四不放
过”原则,认真分析原因,总结经验教训。建立健全安全生产责
任制和安全生产事故隐患排查治理制度;建立健全各项岗位安全
职责、操作规程,落实整改措施。
云龙区“3.21”事故调组
2020年5月7日
16-
注:预览效果可能会出现部分文字乱码(如口口口)、内容显示不全等问题,下载是正常的。