云龙区“03.21”高处坠落事故调查报告 2020年3月21日11时左右，徐州市新城区塘坊小学扩建 项目工地发生一起高处坠落事故，1人在事故中死亡，直接损失 100余万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，该起 事故属一般安全生产事故：经区政府批准，3月21日成立了由 区应急管理局牵头，区监委、区总工会、新城区公安分局、区应 急管理局等有关部门同志参加的徐州市新城区塘坊小学扩建项 目工地“3·21”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)， 同时邀请了3名专家共同开展调查工作。 事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通 过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生 的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生时间地点 2020年3月21日中午11时左右，徐州市新城区塘坊小学 扩建项目工地发生一起高处坠落事故；瓦工吴振山从高约5.8米 的脚手架上坠落，送到新城区中心医院抢救无效死亡。 1- (二）死亡人员情况 吴振山，汉族，男，63岁；工种：瓦工：出生年月：1956 年6月30日，身份证号：320323195606302416，籍贯：江苏徐 州。家庭住址：江苏省云龙区潘塘小坝村2队249号。 (三)相关单位概况 建设单位：徐州市新城区国有资产经营有限责任公司； 成立时间：2004年2月11日：法定代表人：手孝泉； 经营范围：经营新城区城市建设发展过程中形成的各类国有资 产；房地产投资、开发，建筑工程施工，房屋装饰，水电安装；建筑 材料、装饰材料、普通机械及器械销售；物业管理与维护。 监理单位：徐州市华升建筑工程监理有限公司； 成立时间：2000年05月30日；法定代表人：孙广； 经营范围：工程项目管理；工程监理；招投标代理服务；工 程造价咨询及评估服务；工程项目的预决算、审计咨询服务；全 过程工程咨询服务；工程技术咨询服务；建筑节能技术咨询服务； 数字化档案建设；建筑信息化技术咨询服务。 施工单位：南通华新建工集团有限公司； 成立时间：1998年05月12日；法定代表人：陶宝华； 经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总 承包一级；起重设备安装工程专业承包壹级；机电设备安装工程 2 专业承包一级；建筑装修装饰工程专业承包一级；地基与基础工 程专业承包一级；钢结构工程专业承包一级；公路工程施工总承 包叁级；铁路工程施工总承包叁级；航道工程专业承包二级；环 保工程专业承包二级；消防设施工程专业承包二级；勘察设计； 房地产开发；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目、 对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；国际国内商贸代理 服务：自营各类商品的进出口业务：混凝土预制构件生产与销售： 园林绿化服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动) （四)徐州市新城区塘坊小学扩建项目工程概况 建设规模：新城区塘坊小学扩建项目的园区景观、绿化、土 方、部分亮化等工程。占地面积为38000平方米，总建筑面积为 19000平方米。 建设地点：新城区湘江路以南、经23路以东、纬17路以北、 沟棠路以西。 计划工期：2020年3月1日至2020年12月25日。 二、事故经过 2019年9月，徐州市新城区塘坊小学扩建项目工地开始施 工；2020年3月20日，瓦工班组在班组长娄爱民带领下共10 余人到该项目工地风雨操场二楼平台进行砌墙施工作业。其中吴 振山、肖玉君和吴振超3个人为一组，主要施工内容是运料即装 砖、拉灰(混凝土)。2020年3月21日上午6时30分，吴振 山、肖玉君和吴振超3人继续到风雨操场进行运料施工；施工部 位为风雨操场西侧墙外二楼平台，当日3人位置分别为肖玉君在 平台上向灰桶里装混凝土，吴振超负责把装在灰桶里的混凝土倒 在吴振山小推车里，吴振山在风雨操场西墙内侧脚手架上推着小 推车，小推车装满后，然后由吴振山在风雨操场西墙内侧脚手架 上推到砌墙部位。约11时，吴振超把小推车装满，吴振山推车 在风雨操场西侧脚手架上从北向南走；吴振超提醒吴振山，脚手 架南侧(风雨操场西脚手架)不能走（那边脚手架上的板子拆了)， 让他从风雨操场北侧向东走；吴振山未听其劝阻。稍后，吴振超 在风雨操场西墙外听到风雨操场上有人喊“有人从架子上掉下来 了”。在风雨操场西侧地面，吴振山身体平躺稍向南侧，头东脚 西，面朝上，头向南歪，鼻子和嘴向 外出血，安全帽在头东侧约50公分处 电话，15分钟后由120急救车辆送 到新城区中心医院抢救。 三、调查情况 （一）现场勘察事故发生现场， 小推车位于风雨操场平台西侧防护脚手 吴振山从该处坠落。 事故现场脚手架水平防护不足，仅有方木、跳板，未铺设木工板。 脚手架水平防护：通道底面采用方木(40×88毫米)作为纵向水 平支撑上铺木工板(1830×910×14.5毫米）、部分采用方木间 夹有跳板（4000×270×50毫米)，方木、跳板、木工板均未进 行固定，且未进行满铺，间隙较多靠西侧约有28厘米空洞。 原苋店 0.28米 事发时当事人坠落的位置， （车轮滑落空档处) 洞口宽度为0.28米； 受伤人员送新城区中心医院 抢救，人员坠落地面仍有血 迹留存。 事故发生处脚手架仅有 方木、跳板支撑，北侧 为加盖防护盖板 防护盖板处。 因该处脚手架不作为 施工 施工现场，所以距1.45 米 米高度，设置钢管横 管。瓦工吴振山强行 从横置钢管下通过。 事故发生后，施工单位在该 处增设禁止通行安全警示牌。 (二）情况调查 1.施工管理 架子工班组对风雨操场西侧脚手架搭设时未做水平防护， 瓦工班组自行对风雨操场西侧脚手架搭设水平防护，因其在该处 进行砌墙施工时，工作场所在墙外，所以对西墙内侧脚手架水平 防护搭设时存在“该处不使用，有板就铺，无板就不铺”的想法， 造成风雨操场西墙内侧脚手架水平防护不足。 3月19日安全员对风雨操场连廊二层施工班组进行安全交 底，要求“在操作之前检查操作环境是否符合安全要求，道路是 否畅通，安全设施和防护用品是否安全，经检查符合要求后才可 施工”。对该项工作未检查落实，导致事故现场“风雨操场连 廊二层施工”仍然存在“操作环境不符合安全要求，道路不畅通， 安全设施和防护用品未达到安全标准”。 风雨操场脚手架施工未按施工方案搭设，施工管理方未能 及时发现并整改。安全员发现存在问题，但因为“搭好了就同意 验收了”，未按规定上报整改。 总包单位南通华新建工集团有限公司对施工人员在防护脚 手架上违章施工作业，不能及时发现并制止。 2.监理管理 对风雨操场脚手架未按施工方案搭设验收把关不严，对不 符合施工方案通过验收，在日常巡查监管过程中未发现事故发生 8- 处双排脚手架没有按照专项施工方案搭设。 风雨操场脚手架为年前2020年1月中旬搭设完成，2020年 2月底复工，每天进行巡查，未能及时发现事故发生防护脚手架 存在安全隐患。监理工程师单辉于3月17日左右发现事故发生 处存在水平防护问题，通知栋号长王工进行处理，栋号长王工在 工作群里发了通知，但没有检查落实。3月19日，监理工程师 单辉对安全隐患点进行复查，发现隐患未整改，口头督促栋号长 王工进行整改，没有下达监理通知单。 3.其他 对此案调查中发现建设单位存在施工手续不全的违法行为。 四、事故原因及性质 (一）直接原因 死者吴振山安全意识淡薄，在施工条件未达到安全保证的情 况下仍然冒险进行高处作业是本起事故发生的直接原因。 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016）第 5.2.3条“严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上作业或通 行；”第3.0.4条“应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工 现场各相应部位，夜间应设红灯警示。高处作业施工前，应检查 高处作业的安全标志、工具、仪表、电气设施和设备，确认其完 好后，方可进行施工。”第3.0.5条“高处作业人员应根据作业 的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确 佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”。 (二）间接原因 (1)施工总包单位南通华新建工集团有限公司架子工班组 擅自更改已验收的脚手架，改变脚手架用途，存在安全隐患，导 致现使用的脚手架搭设不符合规范要求 违反建设部行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术 规范》(JGJ130-2016)第7.3.12条“作业层、斜道的栏杆和挡 脚板的搭设应符合下列规定：1.栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆 的内侧；2.上栏杆上皮高度应为1.2m；3.挡脚板高度不应小于 180mm；4.中栏杆应居中设置。”第7.3.13条“脚手板的铺设应 符合下列规定：1.脚手板应铺满、铺稳，离墙面的距离不应大于 150mm；2.采用对接或搭接时均应符合本规范第6.2.3条的规定； 脚手板探头应用直径3.2mm的镀锌钢丝固定在支承杆件上；3. 在拐角、斜道平台口处的脚手板，应用镀锌钢丝固定在横向水平 杆上，防止滑动。” 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016)第 3.0.2条“高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检 查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可 分层或分阶段进行。” -10- (2)施工总包单位南通华新建工集团有限公司瓦工班组在 没有经过验收的架体上进行施工作业。 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第 6.1.1条“操作平台应通过设计计算，并应编制专项方案，架 体构造与材质应满足国家现行相关标准的规定；”第3.0.2条 “高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收， 验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶 段进行。” (3）施工总包单位南通华新建工集团有限公司缺少对施工 现场安全生产过程的监督检查。未对存在重大隐患的部位进行封 闭，阻止人员作业施工。 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016) 第6.1.5条“操作平台使用中应每月不少于1次定期检查，应 由专人进行日常维护工作，及时消除安全隐患。” （4)施工总包单位南通华新建工集团有限公司交底不明确 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016)第 3.0.3条“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底， 并应记录。应对初次作业人员进行培训。” （5)架子工班组在未经许可的情况下，私自拆改已经验收 使用的脚手架作业平台，且私自拆改后的脚手架作业平台未经验 -11- 收，不满足《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》 (JGJ130-2016)的要求。 （6）瓦工班组员工安全教育落实不到位，致使吴振山（死 者吴振山)安全意识淡薄，在施工条件未达到安全保证的情况下 且不听劝阻仍然冒险进行高处作业。 （7）监理单位徐州市华升建筑工程监理有限公司现场安全管 理存在漏洞，日常安全监管巡查中，近2个月的时间内，未发现 事故发生处双排脚手架没有按照专项施工方案搭设、被擅自加 宽，并进行制止和要求组织整改。 (三)事故性质 这是一起建筑施工安全管理不到位，导致施工环境安全防 护不足，施工人员违章作业发生的安全生产责任事故。 五、事故责任人及责任单位处理建议 (一)对有关责任人的处理建议 1、吴振山，南通华新建工集团有限公司瓦工班组施工人 员，未按照施工标准在防护脚手架违章冒险作业。对这起事故负 有主要责任，鉴于吴振山在事故中死亡，不予追究其责任。 2、陶宝华，南通华新建工集团有限公司法人。公司内部管 理有漏洞，履行安全生产管理职责不力，导致徐州市新城区塘坊 小学扩建项目安全管理混乱。对事故发生负有领导责任，依据《中 -12- 华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议云龙 区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。 3.朱伯俊，南通华新建工集团有限公司塘坊小学扩建工程 项目经理；对其所承担的建设工程未进行专项安全检查，没有发 现事故发生地的脚手架未按照专项施工方案搭设，未能及时消除 建筑施工安全事故隐患。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负责人或者 其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位 处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员 处1000元以上1万元以下的罚款：（一)违反操作规程或者安全管 理规定作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；”之规 定。建议由云龙区应急管理局依法对其行政处罚。 4.吴继田，徐州市华升建筑工程监理有限公司新城区塘坊小学 扩建项目总监理工程师；徐州市华升建筑工程监理有限公司在对 施工现场监理工作中，未及时发现事故发生处双排脚手架没有按 照专项施工方案搭设、被擅自加宽，并进行制止和要求组织整改； 其对施工现场监理工作未尽责负有领导责任。违反《建设工程安 全生产管理条例》第14条第3款“工程监理单位和监理工程师 应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设 工程安全生产承担监理责任”；依据《安全生产违法行为行政处 罚办法》第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负 -13- 责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产 经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他 有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一)违反操作规程 或者安全管理规定作业的；”之规定。建议由云龙区应急管理局 依法对其处9000元人民币的罚款。 5.单辉，徐州市华升建筑工程监理有限公司专职监理工程 师；在日常安全监管巡查中，未及时发现事故发生处双排脚手架 没有按照专项施工方案搭设、被擅自加宽，并进行制止和要求组 织整改。违反《建设工程安全生产管理条例》第14条第3款“工 程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性 标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”；依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项“生 产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给 予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款， 对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚 款：(三)发现从业人员违章作业不加制止的；”之规定。建议由 云龙区应急管理局依法对其处5000元人民币的罚款。 6.张黄建，南通华新建工集团有限公司安全员；在日常安全 监管巡查中，发现事故现场隐患未能及时督促完成整改，对事故 的发生负有一定的责任；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 -14- 第四十五条第一项之规定，建议云龙区应急管理局对其处5000 元人民币的罚款。 7.刘恒超，南通华新建工集团有限公司架子工班组负责人， 建筑架子工证号：苏C022016000278。擅自更改已验收的脚手架， 改变脚手架用途，存在安全隐患，导致现使用的脚手架搭设不符 合规范要求。违反《江苏省建筑施工特种作业人员管理暂行办法》 第十九条第一款“特种作业人员应当履行下列职责：严格遵守国 家有关安全生产规定和本单位的规章制度，按照安全技术标准、 规范和规程进行作业；”建议由徐州市住房与城乡建设局对其 处吊销其“建筑特种作业操作资格证”的行政处罚。 8.娄爱民，南通华新建工集团有限公司瓦工班组负责人；在 作业现场监护不到位，对事故的发生负有一定的责任，建议南通 华新建工集团有限公司对其进行处理。 （二）对有关责任单位的处理建议 1、南通华新建工集团有限公司；该公司在徐州市新城区塘 坊小学扩建项目安全管理混乱，安全生产管理制度落实不力，各 级管理人员未尽职履行安全生产监管责任，对施工人员擅自改变 施工方案、现场存在安全隐患不能及时发现并整改，对该起事故 的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百零九条第一项之规定，建议云龙区应急管理局依法对其处以 -15- 20万元以上35万元以下罚款的行政处罚。 2、对此案调查中发现建设单位存在施工手续不全的违法线 索移交徐州市住房与城乡建设局进行调查处理。 六、事故教训及防范措施 这起事故暴露出施工事故单位对现场安全管理存在漏洞， 安全管理措施落实不到位。施工人员违章作业、冒险施工安全意 识淡薄，现场管理人员不能及时发现安全隐患及时督促整改等问 题。为吸取事故教训，有效预防和减少类似事故发生，现提出如 下防范和整改措施： 南通华新建工集团有限公司，要认真吸取事故教训，举一 反三，全面做好本单位的安全生产工作。按照发生事故“四不放 过”原则，认真分析原因，总结经验教训。建立健全安全生产责 任制和安全生产事故隐患排查治理制度；建立健全各项岗位安全 职责、操作规程，落实整改措施。 云龙区“3.21”事故调组 2020年5月7日 16-