2014年2月26日9时许，江苏南通三建集团有限公司三0分公司在宝山钢铁股份有限公司炼钢厂一处厂房屋面作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局宝山分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.江苏南通三建集团有限公司三0分公司（以下简称三0公司）作为独立生产单元隶属于江苏南通三建集团有限公司（以下简称南通三建）。

南通三建，经营范围包括：房屋建筑工程施工总承包特级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，钢结构工程专业承包壹级等。

2.上海宝钢工业技术服务有限公司（以下简称宝钢技术）,经营范围包括：工业企业、建筑业、公用、交通领域设备设施的工程（含能源利用、防雷、消防设施、机电、炉窑、冶炼工程施工、混凝土预制构件、房屋建筑工程施工）承包、维修等。

（二）合同签署情况

1.2013年12月31日，宝山钢铁股份有限公司炼钢厂（简称炼钢厂）与宝钢技术签订《土建设备服务与维护业务总包管理协议》，将炼钢厂区域内的土建设备服务与维护项目委托宝钢技术承担，协议有效期自2014年1月1日至2014年12月31日。

2.2013年12月30日，宝钢技术与南通三建签订《临时协议书》，约定由南通三建承担全厂维护结构及土建零星结构修理维修（检测）项目。合同有效期自签订日起，至正式合同签订后终止。

同时，双方签订《维修项目管理协议》，明确检修业务实施和管理的具体事项，该协议有效期为2014年1月1日至2014年12月31日。

二、事故发生经过和救援情况

2014年2月24日9时许，宝钢技术点检员吴高声与三0公司区域建筑检修班组长、现场安全员季宝龙至屋面平台进行检修安全技术交底，并在组织作业人员安装生命绳后进行了安全确认。

2月26日9时许，季宝龙组织王继勋等4名组员在屋面平台清灰。其中，王继勋运灰，季宝龙将装满灰的清灰袋吊运至八层，其他人员进行装灰等作业。15时10分左右，王继勋脚下的一块瓦楞板突然断裂，王继勋坠落至八层平台旁的氧枪移动平台上（坠落高度约7.75米）。

事故发生后，季宝龙即电话通知三0公司安全负责人王汉平，并与其他3名工人赶到八层平台，用绳子将王继勋救至该平台后，将其抬至电梯并转移至地面。王汉平接到电话后，即赶往现场，并安排车辆将王继勋送至上海市第一人民医院宝山分院。26日15时50分，王继勋经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者，王继勋，男，48岁，安徽阜阳人，与三0公司签订劳动合同。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约90万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

作业过程中，作业人员未按三0公司《屋面清灰工程作业指导书》（以下简称《作业指导书》）的规定及安全技术交底的要求系挂安全带，当踩在腐蚀的瓦楞板上时，瓦楞板断裂，人员坠落至氧枪移动平台。

（二）间接原因

1.现场人员安全意识薄弱，未按方案施工。清灰时，未按照《作业指导书》的规定以及安全技术交底的要求，在屋面铺设跳板作为施工通道。

2.现场安全管理缺失，监督检查不力。现场管理人员未有效督促作业人员落实安全防护措施，未按《作业指导书》的规定实施全过程巡视监督。

3.现有的点检方法存在缺陷，无法通过目测方式发现屋面瓦楞板隐蔽处已腐蚀的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，三0公司“2•26”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.王继勋，三0公司区域建筑检修班组组员，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.季宝龙，三0公司区域建筑检修班组长、现场安全员，对事故发生负有管理责任。

3.张永华，三0公司区域检修项目负责人，对事故发生负有管理责任。

责成三0公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报市安全监管部门备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

三0公司对事故发生负有责任，建议市安全监管部门对其予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）三0公司要加强对现场管理人员及作业人员的的安全教育，督促其遵守公司的安全生产规章制度。作业前，须严格落实安全技术交底的各项安全防护措施并切实执行旁站巡视制度。

（二）宝钢技术要对有类似生产安全事故隐患的场所、设施等进行有针对性的排查，并结合现场作业的实际情况采取有效措施；要针对本次事故完善检维修制度及点检模式，指导承包单位安全作业，消除生产安全事故隐患。

（三）炼钢厂要按照属地管理原则，加强对进入区域内外来施工单位的协调、管理。