2017年6月11日9时左右，江苏三泰建设工程公司（以下简称三泰公司）在扬子江药业集团有限公司（以下简称扬子江药业）华虹公寓职工宿舍二标段装修施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失105.7万元。

    依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经泰州市人民政府授权，2017年6月12日，市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局、高港区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。

    调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故单位情况

    1．三泰公司，于2004年5月17日成立，类型：有限责任公司，经营范围：市政公用工程施工；建筑装修装饰工程施工；园林绿化工程施工；钢结构制作、安装；房屋拆除；建筑材料销售；建筑工程施工机械租赁；光伏发电。建筑工程施工总承包壹级。市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。

    2．扬子江药业，于2001年03月27日成立，类型：有限责任公司，经营范围：医药技术服务；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外；药品生产（按《药品生产许可证》所列范围生产）；文化创意服务；厂房、设备租赁服务；普通货运、汽车租赁；（以下经营范围限分公司经营）餐饮、客房、美容美发、舞厅、KTV自助卡拉OK、棋牌室、桑拿、茶酒吧、游泳馆、室内网球。

    （二）工程概况

    扬子江药业华虹公寓于2001年建成使用，至今已有16年，为改善员工住宿条件，2017年3月，扬子江药业组织了招标，对华虹公寓进行装修改造。

    4月17日，经扬子江药业自行组织评审，华虹公寓宿舍楼装修改造项目二标段（华虹公寓6-11单元宿舍楼）由三泰公司中标，三泰公司标书中明确项目经理为曹华霞，安全员为范靖。

    4月20日，扬子江药业与三泰公司签订了《华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）工程施工合同》，合同价格756万元，合同约定该工程项目经理为褚文锦，褚文锦未取得建造师相关资质证书。扬子江药业未委托监理单位对华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）工程实施监理。

    4月22日，华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）工程开工。褚文锦口头任命许小喜为项目安全员，许小喜未取得安全员相关资质证书。

    （三）事故装置情况

    发生事故的装置（以下简称该装置）安装在华虹公寓8单元501室阳台，用于吊运水泥和砖头。该装置由卷扬机（荷载400kg）、钢丝绳、支撑三角架和1根可调节长度的伸缩固定钢管构成，电动机放在地面，三角架安装在钢管上方并挑出阳台外，整个装置由伸缩钢管上端顶着上阳台、下端顶着地面瓷砖上铺设的木板进行固定。该装置于2017年4月由褚文锦在刁铺街道一个修电动机的自然人处购买，由褚文锦和另一名工人戚学广一起安装。该装置在投入使用前未制定安全操作规程。

    二、事故发生经过、应急救援情况

    （一）事故发生经过

    2017年6月11日上午7时许，赵祝钢、戚学广和芦贵兰等5人开始工作，将水泥、砖头等建筑材料用发生事故的装置从华虹公寓8单元1层分别吊运至3层和5层，水泥每次吊运2袋（每袋50kg）。

    9时左右，赵祝钢在华虹公寓8单元501室阳台操作该装置将水泥从1楼吊运到5楼,在第3次吊运水泥上升到301室阳台附近时，用来固定该装置的钢管松动，整个装置受伸出阳台部分及水泥的重力影响被拉出阳台并向下坠落，赵祝钢用手拉住钢管，被下坠的装置从1.1米高的护栏上拉出阳台并坠落至地面。

    （二）应急处置情况

    事故发生后，现场人员立即拨打了110和120，并将赵祝钢送高港区人民医院抢救，6月11日上午10时许，赵祝钢经抢救无效死亡。

    三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

    （一）人员伤亡情况

    事故共造成1人死亡。

    （二）事故造成的直接经济损失

    直接经济损失105.7万元人民币。

    四、事故原因和性质

    （一）事故原因

    1．直接原因

    发生事故的装置仅靠钢管上下支撑力固定，在吊运水泥的过程中，固定钢管松动，导致装置及作业人员坠落。

    2．间接原因

    （1）无资质人员褚文锦、许小喜担任华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）项目经理和安全员，现场安全管理不到位，未组织人员安全教育培训，未组织施工现场隐患排查。

    （2）发生事故的装置在安装后未组织验收，未能及时消除该装置用伸缩钢管进行固定的安装缺陷；未制定安全操作规程，未对施工人员进行教育培训，未能提高现场施工人员自我保护意识和安全操作技能。

    （3）扬子江药业对华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）工程项目经理资质审查不严，未能发现无资质人员担任项目经理的问题。

    （二）事故性质

    经调查认定，江苏三泰建设工程有限公司“6·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

    （一）事故责任人及处理建议

    1．李文龙，三泰公司法定代表人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，由无资质人员担任华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）项目经理，对此次事故的发生负有责任，建议由市公安机关侦查。

    2．褚文锦，无资质担任华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）项目经理，委派无资质人员担任项目安全员，事故装置在安装后未组织验收，未能及时消除该装置用钢管进行固定的安装缺陷；未制定安全操作规程，未对施工人员进行教育培训以提高施工人员操作水平和自我保护意识，未组织施工现场隐患排查。对此次事故的发生负有责任，建议由三泰公司按照内部规章制度处理。

    3．丁浩，扬子江药业工程设备管理中心土建项目处主管，负责扬子江药业所有土建、装修工程类项目，对三泰公司中标的华虹公寓职工宿舍装修改造项目（二标段）工程项目经理资质审查不严，未能发现无资质人员担任项目经理的问题，对此次事故的发生负有责任，建议由扬子江药业按照内部规章制度严肃处理。

    （二）事故责任单位及处理建议

    三泰公司，现场安全管理不到位，未组织人员安全教育培训，未组织施工现场隐患排查，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对三泰公司处以罚款。

    六、事故防范和整改措施建议

    1．三泰公司应从此次事故中深刻吸取教训，加强现场施工设备设施的安全管理，完善相关安全操作规程，加大对施工人员的安全教育培训力度；强化施工现场安全检查，及时发现并消除各类事故隐患。

    2．扬子江药业要认真吸取事故教训，应按照国家相关法律法规的规定办理相关工程施工许可，严格相关人员的资质审查，强化作业现场安全管理，防范生产安全事故发生。

    3．高港区住建部门应切实履行行业监管责任，加强监督检查，举一反三，督促相关单位切实消除事故隐患，防止类似事故再次发生。