2018年9月25日15时40分左右，盐城大学科技园（未来科技城）项目C2楼内装工程材料垂直运输过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约126万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，成立事故调查组，由市安监局牵头，市监委、市公安局、市总工会、市城建局以及盐城经济技术开发区派员参加，全面负责事故调查工作，并聘请了建筑行业专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，现已查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）盐城大学科技园（未来科技城）项目工程概况

1.工程总体概况。盐城大学科技园（未来科技城）项目总占地面积84999 m2（约127.5亩），总建筑面积298728平方米，由12栋15层建筑组成。项目投资方为江苏沿海东方置业股份有限公司，总投资为18亿元，分二期工程进行建设，一期工程由C1楼、C2楼、C3楼组成，主体工程已完成验收，目前正在进行内部装饰和安装工程施工。二期工程由研发楼A1、A2楼、办公、单身公寓D1、D2、D3、D4楼，酒店B1楼、商业综合体B2、B3楼和地下车库组成，目前D区四幢楼正在进行主体施工中，其他项目处于桩基完成阶段。

2.一期内装饰工程概况。一期工程C1楼、C2楼、C3楼建筑面积分别为22089.6m2 ，19364.76 m2，18753.9 m2，建筑高度均为64.45m，地上十五层，地下一层，内装饰工程分别由江苏金贸建设集团有限公司、南京金陵装饰工程有限公司、江苏宜昌装饰工程有限公司承包。C1楼尚未装修，C2楼、C3楼已开始装修，其中C2楼开工日期为2018年7月16日。

（二）项目立项及批准情况

盐城大学科技园（未来科技城）项目于2015年6月5日取得盐城经济技术开发区经济发展局立项批准（盐开经发〔2015〕78号）。

2016年9月9日，取得建设用地规划许可证。2016年10月24日，取得国有建设用地使用不动产权登记证。2016年12月6日，取得C1楼、C2楼、C3楼建设工程规划许可证。

2018年7月10日，C2楼内装饰工程取得建筑工程施工许可证。2018年7月13日，C3楼内装饰工程取得建筑工程施工许可证。目前C1楼正在申请内装饰工程建筑工程施工许可证。

（三）C2楼内装饰工程相关参建单位及工程组织实施情况

1.工程建设单位。江苏沿海东方置业股份有限公司（以下简称东方置业公司）为项目的法定建设单位，位于盐城经济技术开发区盐渎东路8号，类型是股份有限公司（非上市），法定代表人张振国，注册资本300000万元整，成立于2008年8月28日。

2018年5月10日，东方置业公司成立建设单位现场工程部，授权丛小刘为C2楼内装饰工程建设项目负责人，成员有郑翔、王建、薛清华，共同管理。

2.C2楼内装饰工程承包单位。南京金陵建筑装饰有限责任公司（以下简称南京金陵公司）为C2内装饰工程承包方，具有建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级资质，持有建筑施工安全生产许可证。位于江苏省南京市秦淮区苜蓿园大街31号21幢，类型为有限责任公司，事故发生时法定代表人钱刚，2018年9月26日变更法定代表人，现法定代表人俞建国。

2018年5月17日，东方置业公司与南京金陵公司签订了《建设工程施工合同》，工期为2018年5月18日至2018年8月25日。合同为固定单价合同，合同价款1126万元。2018年7月2日南京金陵公司成立C2楼内装饰工程项目部，任命沈健为项目经理，秦正彪为技术负责人，祁东斌为安全员，仝亮为施工员，钱珊为质检员。

3.材料运输承包人。在C2楼内装饰工程中，施工单位南京金陵公司盐城分公司负责人曹磊与自然人王龙祥签订《劳务作业协议书》，工程内容为材料运输，吊运人工费按建筑面积计算，为14元/m2。

4.工程监理单位。江苏大洲工程项目管理有限公司（以下简称江苏大洲公司）为项目的监理单位，具有工程监理综合资质，位于盐城市城南新区黄海街道青年中路51号钱江财富广场2幢2-901室，法定代表人李东升，注册资本2000万元整，成立于2006年5月24日。

2016年11月1日，东方置业公司与江苏大洲公司签订了《建设工程监理合同》，合同规定监理单位对盐城大学科技园（未来科技城）项目一期工程人防、桩基、土建、安装、幕墙、室内装饰、智能化、附属等工程进行监理。江苏大洲公司成立了项目监理部，任命卞兰芳为项目总监理工程师，主持项目监理机构工作，监理部组成人员有安全专监蒯大亚，土建安全监理黄雨楼，安装安全监理董克海，内装饰、附属专监王志雨，以及吴会会等六名监理员。

（四）事故现场勘查情况

由于C2楼土建工程已基本完成，施工设备均已退场，装饰施工单位进场施工过程中，为解决装饰材料垂直运输问题，自行制作了一台简易的施工升降设备，安装在尚未安装电梯的井道（电梯井长2.35m；宽2.18m；高约52.5m；楼层电梯门洞高2.1m×宽1.1m）内，用于装饰材料上下垂直运输。经检查，施工单位采用30mm×30mm的镀锌角钢自行焊接制作了一个长1.47m×宽0.96m×高2.93m简易吊笼，吊笼底板用多层胶合板铺设，吊笼侧面下沿除出料口外其余三面均采用高度为40cm的胶合板进行了围护，并在吊笼高度方向三面约1.5米处设有一道横杆。该吊笼通过两根5mm的导向钢丝绳连接设置在电梯井屋面机房内的牵引卷扬机，再通过手持接触开关控制卷扬机，使吊笼在电梯井内上下运行。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2018年9月25日下午2时许，王龙祥、李同生、杨爱娟、陆井春等4人用自制简易吊笼，从地下室向各楼层吊运尺寸为1.22m×2.44m铝塑板和水泥石膏板，李同生、杨爱娟等人负责板材搬运，王龙祥站在简易吊笼内进行板材码放，一次吊运铝塑板和水泥石膏板各10块左右。需要吊运的板材搬运到简易吊笼内后，王龙祥站在简易吊笼内，操纵卷扬机控制按钮，随简易吊笼上升到15楼。卸货时，王龙祥站在简易吊笼内向电梯井外传递板材，李同生在楼层上接运并码放板材，卸下部分板材后，王龙祥站在吊笼内继续操纵下降吊笼，李同生从楼梯下楼，逐层进行卸货。下午3时许，在完成13楼板材卸货后，王龙祥再次操纵简易吊笼下降，由于简易吊笼为悬挂装置且对摆放板材未采取水平固定措施，在下降的过程中，吊笼突然产生晃动，导致吊笼内板材向外侧发生倾倒，上端触碰电梯井靠门洞的内壁，下端将简易吊笼推向远离门洞的电梯井内壁，在惯性和石膏板材折断的外力作用下将王龙祥挤出简易吊笼，从12楼吊笼与电梯井内壁缝隙中坠落至地下室地面，坠落高度约41m。

（二）应急救援处置及善后情况

事故发生后，现场其他作业人员组织了救援，并拨打120急救电话，王龙祥经送盐城市第一人民医院（南院）抢救无效死亡。南京金陵公司随后开展善后处理工作，2018年9月26日，南京金陵公司与死者亲属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故共造成1人死亡，王龙祥，男，身份证号码：32091119651012571X，吊运班组负责人，住址：江苏省盐城市盐都区大冈镇杨韦村一组666号。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》统计，人身伤亡后支出的费用为106万元，事故罚款按最低限20万元计算，核定事故造成直接经济损失约126万元。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，盐城经济技术开发区“9·25”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故原因分析

（一）直接原因

经调查认定，事故的直接原因是施工单位违规使用自制简易物料提升设备，未设置任何安全保护装置，物料提升设备操作人员王龙祥醉酒后上岗作业，在未采取安全保护措施的情况下，违规进入物料提升设备内操作提升机上下运行作业，吊运材料的过程中吊笼失稳倾倒，将作业人员挤出吊笼，导致王龙祥从十二层楼高空坠落地面。

（二）间接原因

1.施工单位南京金陵公司。安全生产主体责任落实不到位，安全生产意识淡薄，对项目部管理不力，公司派驻现场的项目经理、安全员长期不在岗。项目部安全管理不到位，违规将现场材料运输发包给自然人，未按规定对自制的简易提升设备在投入使用前进行检查和验收，对存在的事故隐患未能及时落实整改。未对现场从事物料垂直运输作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，对盐城经济技术开发区质量安全监督站签发的《建设工程施工停工（局部）整改通知书》未按要求执行到位，未及时督促整改作业人员违反标准规范、违反劳动纪律等问题。

2.建设单位东方置业公司。工程项目部人员工作职责不清，对项目安全生产工作统一协调管理不到位，对违规使用未设置任何安全保护装置的自制简易物料提升设备存在的事故隐患，未检查发现和督促整改到位。

3.监理单位江苏大洲公司。对施工单位项目经理、安全员长期不在岗监理不到位。发现施工单位违规使用自制物料提升装置后，虽已向盐城经济技术开发区质量安全监督站报告，签发《监理备忘录》，但未采取有效手段停用自制物料提升装置，对事故隐患督促整改不力。

五、相关部门和单位履职情况

根据市委、市政府“三定”方案，盐城经济技术开发区住房保障和建设局主要负责全区城乡建设等管理工作。盐城经济技术开发区质量安全监督站作为盐城经济技术开发区住房保障和建设局下属事业单位，主要负责全区建设工程质量安全监督管理、文明施工管理等工作。今年以来，盐城经济技术开发区住房保障和建设局依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《江苏省建设工程安全监督档案指南》的相关要求，对全区42个、总建筑面积257万平方米的在建建设工程开展安全监督工作。年初，集中约谈全区在建建设工程项目经理，并签订安全生产责任状和承诺书，采取部门联合检查、聘请专家检查、重大活动和节假日检查、各类专项检查、重点季节检查等多种方式开展安全检查，累计现场责令整改问题隐患247条，下发限期整改通知书29份，局部停工整改通知书19份。

2018年7月10日，盐城经济技术开发区行政审批局发放了盐城大学科技园项目C2、C3楼装修工程《施工许可证》，7月11日，盐城经济技术开发区质量安全监督站拟定了《建设工程施工安全监督工作计划》。7月12日，在施工现场对建设、施工、监理进行集中安全交底，并发放了《建设工程现场安全监督告知书》。7月19日、8月10日，盐城经济技术开发区质量安全监督站对该装饰工程分别进行了两次安全监督抽查，针对发现的问题隐患，均发出《建设工程施工安全隐患整改通知书》，7月24日、8月16日，建设、监理、施工三方完成整改并回复。9月20日，盐城经济技术开发区质量安全监督站在对该内装工程第三次安全监督抽查时，发现施工单位违规使用自制物料提升装置，存在事故隐患，现场立即发出《建设工程施工停工（局部）整改通知书》，由建设、监理、施工三方签收。9月21日，监理单位现场发现施工单位仍在违规使用自制物料提升装置后，向盐城经济技术开发区质量安全监督站报告，签发《监理备忘录》。至事故发生前，盐城经济技术开发区质量安全监督站未派人到施工现场对事故隐患整改情况进行跟踪督查，对施工单位存在的违法行为未依法依规进行处理。

经调查，虽然盐城经济技术开发区质量安全监督站按照安全监管职责要求，对检查发现的事故隐患下发了《建设工程施工停工（局部）整改通知书》，但未采取有效手段停用自制物料提升装置，对相关违法行为也未按规定移交区综合行政执法局依法处理，存在事故隐患整改监控责任和措施不落实、违法行为依法处理不到位的问题。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关责任人的处理建议

1.王龙祥，男，53岁，项目部物料运输承包人。违规承揽施工劳务，安全意识淡薄，违章作业，违反劳动纪律，醉酒后上岗作业，使用不符合安全技术要求、自制的简易物料提升设备，违反物料提升机严禁载人的规定，不听从停止施工的要求，导致生产安全事故的发生。对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

2.钱刚，男，54岁，南京金陵公司法定代表人（事故发生时）。作为公司安全生产第一责任人，安全生产主体责任落实不到位，对项目部管理不力，督促、检查安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

3.任建强，男，48岁，南京金陵公司副总经理。分管工程技术，技术管理不到位，对项目部使用自制简易物料提升设备未督促整改到位，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

4.沈健，男，40岁，南京金陵公司项目经理。作为项目施工现场第一责任人，长期不在岗，安全管理不到位，安全教育培训不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚，由盐城经济技术开发区建设行政主管部门依据有关规定暂扣其安全生产考核合格证1年。

5.祁东斌，男，57岁，南京金陵公司项目安全员。作为项目的安全管理人员，长时间脱岗，对现场从事物料垂直运输作业人员进行安全教育培训不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患，对作业人员冒险作业、违反标准规范的行为未能检查发现并及时制止。对事故的发生负有责任，建议由盐城经济技术开发区建设行政主管部门依据有关规定暂扣其安全生产考核合格证1年。

6.崔军军，男31岁，南京金陵公司项目经理助理。具体负责项目现场施工管理，未及时消除生产安全事故隐患，对作业人员冒险作业、违反操作规程的行为未能及时制止。对事故的发生负有责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

7.卞兰芳，女，46岁，江苏大洲公司总监理工程师。作为监理现场第一负责人，对施工单位项目经理、安全员长期不在岗的行为监理不到位，对违规使用未设置任何安全保护装置的自制简易物料提升设备事故隐患督促整改不力。对事故的发生负有责任，建议由盐城经济技术开发区建设行政主管部门依据有关规定暂扣其注册监理工程师证书1年。

8.蒯大亚，男，53岁，江苏大洲公司安全专监。作为项目安全管理人员，对施工单位项目经理、安全员长期不在岗的行为监理不到位，对违规使用未设置任何安全保护装置的自制简易物料提升设备事故隐患督促整改不力。对事故的发生负有责任，建议由盐城经济技术开发区建设行政主管部门依据有关规定暂扣其注册监理工程师证书1年。

9.丛小刘，男，41岁，东方置业公司总经理助理。作为现场工程部负责人，工程项目部人员工作职责不清，对项目安全生产工作统一协调管理不到位，事故隐患督促整改不力。对事故的发生负有责任，建议由盐城东方投资开发集团有限公司对其进行提醒谈话。

10.孙健，男，41岁，盐城经济技术开发区质量安全监督站片区监督员，具体负责大学科技园项目C2、C3楼装修工程的质量安全监督检查工作，事故隐患整改跟踪落实不到位。对事故发生负有直接监管责任，建议由盐城经济技术开发区纪工委给予警告处分。

11.陈俊华，男，50岁，盐城经济技术开发区质量安全监督站副站长（主持工作），负责全区建设工程质量安全监督管理工作，对安全监督管理工作督查、指导不到位。对事故发生负有领导责任，建议由盐城经济技术开发区纪工委给予诫勉谈话。

12.徐晓，男，48岁，盐城经济技术开发区住房保障和建设局副局长，分管建筑业、建设工程质量安全管理和公共事业工作，对分管工作督查、指导不到位。对事故发生负有领导责任，建议由盐城经济技术开发区纪工委给予提醒谈话。

（二）事故相关责任单位和部门的处理建议

1.南京金陵公司。安全生产主体责任落实不到位，使用国家明令淘汰、禁止使用的危及安全的简易提升装置，违规将材料运输发包给责任人，安全生产教育培训和安全技术交底不到位，事故隐患排查治理工作不落实，不遵守主管部门监管指令。对事故的发生负有主要责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。

2.江苏大洲公司。对施工单位项目经理、安全员长期不在岗监理不到位，对违规使用未设置任何安全保护装置的自制简易物料提升设备和存在的事故隐患，虽已督促整改并向区质量安全监督站报告，但督促整改不力。对事故的发生负有责任，建议由盐城经济技术开发区建设行政主管部门依法给予通报。

3.东方置业公司。工程项目部人员工作职责不清，对项目安全生产工作统一协调管理不到位，对违规使用未设置任何安全保护装置的自制简易物料提升设备和存在的事故隐患督促整改不力。对事故的发生负有责任，责成其向盐城经济技术开发区安委会作出书面检查。

4.盐城经济技术开发区质量安全监督站。隐患整改监控责任和措施不落实、违法行为依法处理不到位，对事故的发生负有直接监管责任，责成其向盐城经济技术开发区住房保障和建设局作出书面检查。

5.盐城经济技术开发区住房保障和建设局。作为全区建设工程质量安全监督管理的主管部门，对事故的发生负有行业监管责任，责成其向盐城经济技术开发区管委会、党工委作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。南京金陵公司要认真落实安全生产主体责任，立即停止使用未设置任何安全保护装置的自制简易物料提升设备。要加强施工现场各项安全规章制度的落实，项目经理、安全员要坚守岗位，认真履行请销假制度。要加强作业现场的安全管理，做好员工的安全生产教育、培训工作，开展安全生产大检查，认真排查整改安全生产工作中存在的问题、事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。东方置业公司要认真履行建设单位的法定职责，明确现场工程部成员职责，充分发挥建设单位在项目实施过程中的协调管理职能，及时督促施工单位生产安全事故隐患的整改工作。江苏大洲公司要严格依照法律法规开展监理工作，对施工作业过程中存在的事故隐患，要及时跟踪督促整改落实，确保施工现场生产安全。

（二）切实加强施工现场管理。全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。要认真组织对施工人员进行安全生产教育培训和书面安全技术交底，加强施工现场安全检查和隐患排查治理工作，认真落实各项安全防范措施，坚决杜绝“三违”行为发生。

（三）认真履行安全生产监管职责。盐城经济技术开发区管委会要深刻剖析事故教训，举一反三，切实履行监管职责，督促本地区负有安全监督管理职责的部门依法履行安全生产监督管理职责。盐城经济技术开发区要进一步理顺相关部门许可、监管、监察（执法）的工作职责，要按要求配备建筑行业安全监管执法人员。盐城经济技术开发区住建局要对建设工程加大监督检查力度，严格安全监管措施，及时查纠违法违规行为，督促施工单位提升安全主体责任意识，严格落实各项安全管理措施。