2016年1月8日13时许，浙江城建建设集团有限公司宁海县环岛D-1地块II标段发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定，宁海县人民政府于2016年1月8日成立了由县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、县住建局、跃龙街道办事处等相关人员组成的事故调查组，邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料，对事故发生的原因进行讨论分析研究，形成以下调查报告。

　　一、事故发生单位及工程情况

　　浙江城建建设集团有限公司成立于1999年11月21日，法定代表人林XX，公司类型为有限责任公司，住所：杭州市虎跑路31号，注册资本叁亿元。营业期限：1999年11月21日至2034年11月20日。经营范围为：许可经营项目：承包境外房屋建筑工程和境内国际招标工程，及境外工程所需的设备、材料的出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。一般经营项目：工业与民用建筑工程设计、施工；建筑装潢及装饰设计；水电安装；建筑幕墙、桩基工程施工；楼宇智能化工程设计、施工；市政园林绿化工程设计、施工、维护，建筑机械设备的租赁，经营进出口业务。（上述经营范围不含国家法律法规禁止、限制和许可经营的项目。）。房屋建筑工程施工总承包壹级。安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字〔2005〕010307-15/1号）有效期：2014年01月14日至2017年01月13日。公司未创建安全生产标准化。

　　宁海县环岛D-1地块II标段工程概况：发包人为宁波西子太平洋置业有限公司，承包人为浙江城建建设集团有限公司。工程地点：宁海县桃源路东侧，外环路南侧，天平路西侧，正学路北侧。工程立项批准文号：宁发改备〔2013〕69号。建筑工程施工许可证（编号：33022620140714600）：合同开工日期2014-3-20，合同竣工日期2016-4-26。事故发生地点：7号楼B座西北处二层。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2016年1月8日下午，浙江城建建设集团有限公司粉刷组组长叶XX安排粉刷工崔学春在宁海县环岛D-1地块II标段7号楼B座西北处二层进行墙面粉刷作业。13时许，正在作业的崔学春不慎从未设置安全防护栏及安全警示标识的预留楼梯洞口（长约4米，宽约3米，离地面高度为4.2米）失足坠落至一层地面。叶XX发现后立即拨打110、120报警求救，并向公司安全负责人张XX报告。110接报后，立即将该事故转报给县安监局。张XX在接报后立即安排人员赶到现场开展救援工作，并将崔学春送往宁海县第一医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　此次事故造成一人死亡。死者：崔学春，男，汉族，1979年1月7日出生，身份证号34222519790107151X，身份证住址：安徽省宿州市泗县山头镇小史村崔庄018号。宁海县第一医院出具的死亡医学证明书死亡原因为高处坠落致死亡、重度颅脑损伤。事故直接经济损失为71万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故的直接原因：

　　施工现场安全防护设施不到位，预留楼梯洞口未设置安全防护栏及安全警示标识，导致粉刷工崔学春在作业过程中不慎失足坠亡，是此起事故的直接原因。

　　（二）事故的间接原因:

　　1、死者崔学春安全意识淡薄，在建筑工地进行粉刷作业时未佩戴安全帽，导致其本人缺乏必要的安全防护，是此起事故的间接原因之一。

　　2、浙江城建建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全生产事故隐患排查工作，及时消除生产安全事故隐患；未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，是此起事故的间接原因之一。

　　3、浙江城建建设集团有限公司主要负责人林XX未有效履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因之一。

　　（三）事故的性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）免予追究责任人员

　　死者崔学春安全意识淡薄，在建筑工地进行粉刷作业时未佩戴安全帽，导致其本人缺乏必要的安全防护，造成其本人受伤死亡，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在此起事故中死亡，建议免予责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的责任单位及个人

　　1、浙江城建建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全生产事故隐患排查工作，及时消除生产安全事故隐患；未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对浙江城建建设集团有限公司给予相应的行政处罚。

　　2、浙江城建建设集团有限公司主要负责人林XX未有效履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对浙江城建建设集团有限公司主要负责人林XX给予相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）浙江城建建设集团有限公司：

　　1、认真吸取此次事故教训，有效落实从业人员安全生产教育和培训工作。

　　2、进一步健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除安全事故隐患。加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

　　3、对作业现场进行全面的安全隐患排查，督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，确保从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　4、对全体员工通报此次事故，落实现场安全生产管理人员，确保在今后的工作中切实履行好安全生产管理职责，防止同类事故再次发生。

　　5、建议浙江城建建设集团有限公司依照公司管理制度对粉刷组组长叶XX进行内部处理。

　　6、严格落实以上整改意见，并在一个月内将整改落实情况书面上报宁海县安全生产监督管理局。

　　（二）县住建局：

　　对全县建筑工程开展一次安全生产隐患大排查，对施工单位进行事故警示教育，防止类似事故再次发生。